1例左上肢截肢术后合并气性坏疽的个案护理

冀佳芸

上海市第六人民医院 200233

【摘要】目的 探讨截肢术后合并气性坏疽患者的护理方法。方法 通过针对我科2021年9月份收治的1例截肢术后合并气性坏疽患者进行严密的病情观察及护理，针对患者并发的气性坏疽，给予患者输血、输白蛋白、抗炎、抗感染、镇痛、改善微循环、纠正电解质、密切监测尿量，并进行彻底清创手术。结果 经过系统治疗和悉心护理，该患者一般情况好，无特殊不适，各项生命体征平稳，手术切口情况良好。嘱患者术后2周拆线，加强功能锻炼，院外继续治疗，定期专家门诊随访。结论 多方面系统的护理和早期的病情观察可及时发现患者异常，尽早给予患者相应的治疗和救治，同时应指导患者相关疾病的知识，减少并发症的发生，减轻患者的痛苦和焦虑，促进患者更好的康复，逐步回归社会，开展日常活动。

【关键字】截肢；气性坏疽；左上肢；个案护理

气性坏疽属于厌氧菌感染的一种，是由于梭状芽孢杆菌导致的肌坏死或肌炎。气性坏疽感染发展迅速，可在短时间内蔓延至全身，预后差[1]。当患者发生气性坏疽时，最早出现的是局部症状患肢剧烈疼痛，使用止痛剂后仍难以缓解，伤口随即出现肿胀、皮肤苍白。气性坏疽病变范围扩展快[2]，组织坏死严重，故而导致毒素容易被吸收入血，引起严重的脓毒血症，造成感染休克，当救治延误时可导致死亡，是创伤后最严重的并发症之一[3]。气性坏疽早期有三大特点：一、伤口触诊有捻发音；二、Gram涂片发现革兰阳性杆菌；三、X线片检查肌群中有气体存在。患者需要医生及时准确地治疗外，同时也需要护士及时观察患者，能够第一时间发现病情变化。当面对组织严重创伤、泥土污染严重及天气炎热时期的患者时，护士应警惕气性坏疽的发生。

1 一般资料

患者男，30岁。于9月2日18:30被泥沙机器绞伤左上肢疼痛、出血，致左上肢毁损伤来我院就诊，伤口污染极重，毁损，大量泥沙残留，并肌注破伤风。9月3日9时急诊行“左上肢毁损伤清创开放截肢术”收治入院。9月4日中午13时患者主诉左上肢麻木，患肢残端有异味，遂给予患者大换药处理，VSD拆除后见部分切口渗出血性液体未见明显产气，间隔拆线减压并送细菌涂片培养。当晚出现伤口肿胀、剧烈疼痛，注射肌肉止疼针仍无法缓解，行局部换药+VSD清理后见一血型闭合腔室期间可见气泡冒出。分泌物细菌培养示革兰阳性杆菌。患者有泥沙暴露病史，结合辅助检查结果及查体，为预防感染进一步扩散行全麻下左上臂清创术。患者术后转至ICU予以床旁隔离，甲硝唑治疗。

9月6日患者伤口涂片见革兰阳性杆菌，将药物改为哌拉西林他唑巴坦联合甲硝唑抗感染治疗，复查伤口培养，动态监测血常规、PCT及内毒素试验。期间予以复查血常规，浓钠补充血钠维持电解质平衡。于9月13日行左肩皮肤和皮下坏死组织切除清创术、左肩上肢肌肉缝合术。手术顺利，术中出血少有输血。术后予以消肿、镇痛等治疗。患者一般情况好，无特殊不适，各项生命体征平稳，手术切口情况良好。9月14日经上级医生查房后同意出院，故予以出院，嘱术后2周拆线，加强功能锻炼，院外继续治疗，定期专家门诊随访。

2护理

2.1 术前护理

由于气性坏疽病情发展迅速，如果不能及时发现病情的变化，死亡率高。所以护士对于病情及时观察，面对此类病情需高度警惕，会对及时抢救非常有利，由此大大降低死亡率。本病例患者是进行一次清创截肢术后短时间发生疼痛加剧、伤口处有异味、“捻发”音、有气泡从伤口溢出，根据以上种种迹象并结合细菌涂片培养结果，医生立即进行二次高位截肢术，对挽救患者生命起着决定性作用。因此护士对于病情的严密观察、早期发现，对诊断气性坏疽意义重大。

2.2 术后护理

2.2.1 严格执行消毒隔离制度

患者应设置单间病房，放置隔离标志，保持病室安静、空气清新、禁止探视，与家属进行沟通，解释隔离意义。物品固定病房内专用，每天进行紫外线空气消毒2次。患者发病时使用过的衣物、被服等一律焚烧。医疗废弃桶置于病房内，套双层黄色垃圾袋。医疗垃圾、生活垃圾做好区分和标识，由专门工勤人员及时焚烧处理。

在床尾及病房门外悬挂快速手消毒剂做好医护人员的手卫生，减少病房的人员流动，进出医护人员相对固定。医护人员操作时严格执行保护性隔离，此患者所有诊疗及护理操作安排至最后进行。在病房门口放置防护用品，做到防护用品专人专用。

2.2.2 严密观察伤口情况及生命体征

给予患者特级护理，护士需要定时观察患者残端伤口及周围皮肤色泽、气味、肿胀及疼痛情况，警惕“捻发”音和气泡溢出的情况。每班记录冲洗管和引流管的出入量及颜色、性状。出现异常应及时通知医生。密切关注患者的生命体征，患者心电监护中、持续鼻导管吸氧中，关注患者的氧饱和度、血压、心率，记录患者24小时出入量。

2.2.3疼痛

术后发生原因明确的疼痛，可以进行预防性的定时给药。在每晚十点给予患者进行帕瑞昔布钠40mg肌注，可以帮助患者夜间得到很好的休息。再次使用其他止痛药物时，应注意使用止痛药物间隔时间，以免重复短时间内使用导致患者对止痛药物产生耐药性，降低药效。

2.2.4 心理护理

患者是突然从一个健全的常人因受到泥沙机器绞伤变为一个肢体残缺的患者。虽然有工地承办方承担医疗费用，但缺少一个肢体，对患者最基本的日常生活和实现自我价值都有着极大的影响，这会导致患者产生不同程度的焦虑、抑郁、紧张和悲伤的心理。各种不良情绪围绕患者，不利于患者的伤口修复。护士针对患者的不良情绪进行相应的情绪疏导，作为患者的宣泄口倾听患者的不良情绪，及时了解患者的需求，帮助患者正视现状积极配合治疗，尽早康复，逐步适应日常生活。

2.2.5生活护理

    由于患者截肢丧失左手功能。根据患者的自理能力评分给予相对的照护。协助患者更衣、床上翻身等，定时巡视患者，了解患者的需求，满足患者生活需要。每天两次对患者进行口腔护理，保持患者皮肤清洁，身心舒畅。指导患者进行自己力所能及的事情，并让患者学会如何正确翻身、起床。初次下地时嘱咐患者靠床站立数分钟，无任何不适再下床进行活动，以防发生体位性低血压。通过以上护理，让患者尽早恢复生活能力，重拾生活信心。

3 讨论

    气性坏疽是一种罕见的、坏死性筋膜炎，根据临床环境的不同，主要分成以下三类：创伤后起源、术后起源和自发性[4]。本病理属于创伤后起源，主要还是因为患者被绞入泥沙机器中，导致患者清创难度大，从而引发气性坏疽。通过对该患者进行护理，总结出多方面系统护理，和早期面对患者出现异常剧烈的疼痛需要引起警觉，及时通知医生观察患者伤口情况，尽早处理气性坏疽的发生，以免发生悲剧。在患者发生气性坏疽时，应有效防止气性坏疽院内感染，医护人员做好消毒隔离措施。对于截肢患者护理人员需要细心地照顾患者，观察到患者的情绪变化，加强心理护理。指导患者及其家属学会正确的康复功能锻炼，以帮助患者出院后能更快适应截肢后的生活、早日回归社会。

参考文献：

[1]孙旭.浅谈坏死性软组织感染[J].中华骨与关节外科杂志,2020,13(06):441-444.

[2]尤军.气性坏疽的临床护理[J].实用手外科杂志,2018,32(03):372-373.

[3]王晓旭,颜萍.大腿气性坏疽全麻术后1例护理[J].上海护理,2022,22(02):71-72.

[4]李冬梅,高燕,郝云霄.1例气性坏疽病例报告[J].中华医院感染学杂志,2019,29(09):1438-1440.