ICU患者镇静治疗的护理体会

嵇红，鲁苏

淮安八二医院，江苏 淮安 223001

摘要：目的：探讨ICU患者行镇静治疗时的观察及护理。方法：ICU患者59例，均选用咪唑安定和(或)丙泊酚行镇静治疗。治疗期间密切监护，加强并发症的预防与控制。结果：59例危重患者除3例因经济困难自动出院，余均能达到镇静目标，Ramsay评分维持在2—4分，未发生严重并发症。结论：密切监护，加强并发症的预防及控制，对确保ICU患者镇静治疗顺利进行及病情恢复起着重要的作用。

关键词：危重患者；镇静；护理

重症医学科危重患者的病情极易受外界因素影响，如重症监护病房的特殊环境、肢体制动、交流障碍、各种有创的检查治疗、对病情的担忧等均易使患者产生焦虑、烦躁、谵妄、绝望等情绪，甚至会因此自行拔除静脉置管、气管插管和各种引流管；同时，焦虑、烦躁等因素造成的应激反应使病人氧耗增加，影响机体的生理功能。镇静治疗不仅有效提高患者对外界刺激的耐受性，而且使重症患者处于“休眠”状态，降低代谢和氧需、氧耗，以适应器官病理状态下较低的灌注与氧供，为器官功能的恢复赢得时间。因此，镇静治疗已成为ICU一项重要的治疗手段，而相应的护理也成为ICU日常护理工作中重要的组成部分。我院2012年10月至2013年7月共收治59例需要镇静治疗的危重患者，除3例患者因经济困难放弃治疗外，治疗效果均较好，未发生严重不良反应，现就危重患者镇静治疗的护理体会做如下分析。

1. 一般资料

1.1 临床资料

    选择2012年10月至2013年7月入住解放军第八二医院ICU的危重病人59例，男43例，女16例，年龄20～78岁，平均年龄59岁。其中心脏手术6例，ARDS 15例，呼吸衰竭5例，肠梗阻7例，多发伤15例，颅脑损伤10例，破伤风1例。入ICU时均比较烦躁，均予镇静治疗。

1.2 镇静药物的选择

1.2.1 ICU理想的镇静药物应具备以下条件：①起效快，镇静作用强，镇静程度易控制；②对呼吸、循环功能影响小；③与其他药物无明显的互相干扰作用；④消除方式不依赖肝、肾功能，有多种体内代谢途径；⑤半衰期短，无蓄积；⑥停药后能迅速恢复；⑦价格低廉；

1.2.2 我科常选用咪达唑仑和（或）丙泊酚行镇静治疗，咪达唑仑是目前较为理想的镇静催眠药物，丙泊酚是目前最常用的静脉镇静药，咪达唑仑与丙泊酚都具有起效快，作用时间短，清醒快，产生遗忘的特点，但是咪达唑仑较丙泊酚具有更强的遗忘效应，丙泊酚的镇静深度呈剂量依赖性；二者合用既可确保产生遗忘作用，又可减少各自的用量，减少药物副作用和住院费用。

1.3 镇静状态评估

保持病人安静、解除其焦虑、不适及疼痛状态，但不过度抑制正常生理反射是ICU患者镇静治疗的目标，而该目标的实现依赖于对患者镇静状态的正确评估。目前临床多应用Ramsay镇静深度评分判断ICU成人镇静程度（如表1），以维持患者2-4分镇静深度为宜[1]。如评分在1分，则镇静过浅，机体仍处于焦虑烦躁的状态；如评分在5～6分，则镇静过深，易使机体器官、系统出现各种并发症，延长lCU停留时间，增加医疗费用。

表1 Ramsay镇静深度评分

分值         状态                  临床症状

1            清醒            焦虑和易激惹，或不安，或两者都有 2            清醒            能合作，定位感好，平静 3            清醒            只对指令应答 4            睡眠            对眉间轻叩或大的听觉刺激反应快 5            睡眠            对眉间轻叩或大的听觉刺激反应迟钝 6            睡眠            对眉间轻叩或大的听觉刺激无反应

2 护理

2.1 祛除或减轻导致焦虑和躁动的原因：仪器报警音及夜间光线过强，频

繁体格检查及采血，机械通气及反复吸痰等会增加患者躁动次数和强度，应尽量将各种操作集中完成，操作尽量轻柔，保持环境安静；另外，患者对病情的担忧、对各种有创检查及治疗的恐惧也是导致其焦虑和躁动的重要原因，对于清醒的患者，应加强护患沟通，向患者解释病情及各种有创操作的目的及意义，增加患者的安全感并增强患者战胜疾病的信心。

2.2 中枢神经系统：镇静过程中需动态密切观察病人的意识、瞳孔大小、

对光反射及肢体活动情况。观察有无头痛、呕吐、烦躁、谵妄及意识障碍程度加深，视物是否清楚，判断有无颅内高压、新发脑血管疾病或颅内再出血等。发现后及时报告医生给予相应处理。

    2.3 呼吸系统：无气管插管的病人镇静时需注意观察病人呼吸的频率、节律、幅度等，咪达唑仑和丙泊酚均可引起呼吸暂停，其发生率取决于剂量、注射速度及合并用药。带有气管插管的病人在镇静状态，应做好插管位置的固定，避免移位或脱出；定时测量气管插管与门齿的距离，并记录；加强气道湿化，加强胸部物理治疗，按需吸痰，保持气管插管的通畅；气管插管固定不宜过紧，以防管腔变形；质地较软的插管要用硬牙垫固定，防止扭曲、打折，防止病人咬闭插管。

2.4 循环系统：镇静治疗最常见的副作用是低血压，低血压的发生率主要与给药速度及剂量相关；另外，低血容量者、有基础心脏病者、老年人也经常发生。镇静过程中需密切监测病人血压、中心静脉压、心率、心律等血流动力学指标，若出现血流动力学不稳定要及时处理。

2.5 实施每日唤醒计划：镇静治疗的患者，一般每日早晨中断镇静药物输入，唤醒患者，并评估其精神与神经功能状态，然后以负荷剂量的一半静推后继续持续静泵维持镇静。每日唤醒可减少药物用量，避免药物蓄积及药效延长，减少机械通气时间及ICU停留时间[2]。需注意唤醒期间避免患者因躁动而自行拔出气管插管、静脉留置管、各种引流管等，危及生命。

2.6 用药的注意事项：（1）给药方式：镇静治疗采用持续静脉泵入与静脉推注相结合的方式给药，通常情况下，负荷剂量的给予及行有创操作时需静推给药，镇静状态的维持则需持续静脉泵入给药。（2）给药剂量调整：通常每小时进行一次Ramsay镇静深度评分，据镇静深度调整静脉泵入速度，尽量以能达到镇静目标的最低剂量维持镇静状态。（3）咪达唑仑静脉注射或持续泵入时，尽可能单独一路，不可与甘露醇一起输入，以防析出结晶。丙泊酚持续静脉泵入时尽量通过中心静脉输入，否则易引起外周静脉痛及静脉炎。（4）丙泊酚的溶剂为乳化脂肪，长期或大量应用可能导致高甘油三酯血症；2%丙泊酚可降低高甘油三酯血症的发生率，更适合ICU患者使用；丙泊酚在配制和输注时要严格无菌操作，输注药物的输液器、注射器使用不超过12小时，从原装溶液中取出药液超过6小时应丢弃。

2.7 基础护理及皮肤护理：危重患者基本丧失自理能力，需保持患者床铺及衣物整洁，每日口腔、皮肤及会阴部护理，预防感染发生；定期行肢体被动功能锻炼，预防下肢深静脉血栓形成；使用压力移动式气垫床，分散患者体重，减少局部受压，并且定时翻身，按摩受压部位，可在骶尾、足跟等骨隆突部位贴褥疮预防贴，以预防褥疮产生。

3 结果

59例患者，除3例因经济困难自动出院外，其余患者Ramsay评分均维持在2～4分，未发生意外拔管、呼吸抑制、肺部感染及深静脉血栓等严重并发症,经治疗均安返普通病房。

4 讨论

国外有学者调查显示，离开ICU的患者中，约50%患者仍保留其在ICU痛苦经历的记忆，70%以上的患者在ICU治疗期间存在焦虑和激惹[3]，而合适的镇静治疗方案对严重不适经历的发生具有显著保护作用[4]。镇静治疗需要首先祛除一切可能导致焦虑、躁动的诱因，药物治疗应在此基础上进行。这就对镇静治疗期间的护理工作提出了更高的要求，护士不仅要为患者提供舒适的环境和必要的心理护理，而且要做好镇静治疗中的特殊护理工作，如掌握镇静深度评估、如何调整给药速度，了解镇静治疗的常见并发症及治疗期间可能出现的危急情况，做到早期预防、密切监测、及时发现并处理，使患者安全度过危险期。

参考文献

[1]刘大为主编.实用重症医学[M].人民卫生出版社，2010:877-897.

[2]邱海波主编．ICU主治医师手册[M]．南京：江苏科学技术出版社，2013：734-756.

[3]Novaes MA,Knobel E,et al.Stressors in ICU:Perception of the patient,relatives and health care team.Intensive Care Med,1999,25

:1421-1426.

[4]马朋林，李秦，刘京涛，等．镇静镇痛策略与机械通气患者ICU不适经历关系的多中心调查研究[J]．解放军医学杂志，2008，33(8)：957-959.