“尿潜血”和“血尿”是肾炎吗？

王琰

郑州大学第一附属医院肾脏内科 

尿潜血是“肾炎”？

在门诊上，经常会遇到一些患者在体检时发现尿常规中尿潜血阳性而就诊，有些患者因为潜血阳性而以为自己得了“肾炎”，长期受到困扰。那么，尿潜血到底是怎么一回事呢？

尿潜血阳性代表什么意义？

尿常规是医院里最常见的检查项目，其中包含尿潜血试验。尿潜血试验是通过在尿中加入过氧化物和氧化性显色剂后，因血红素有过氧化物酶样活性，可使显色剂氧化出现特有的颜色，此即尿隐血试验阳性。当尿液中含有血红蛋白、肌红蛋白、对热不稳定酶、许多氧化剂、细菌等时，实验里就会发生化学反应，尿潜血就出现阳性，根据显色颜色的深浅，化验单是就会相应标记几个“+”号。

尿潜血阳性代表就是血尿吗？

尿潜血阳性代表尿中含有血红蛋白或肌红蛋白等，血红蛋白虽然是红细胞的主要成分，但不等同于红细胞。某些疾病如溶血性贫血、血型不合输血、恶性疟疾、阵发性睡眠性血红蛋白尿、大面积烧伤等导致血液里的红细胞溶解破坏，释放出大量血红蛋白，超过肾小管重吸收阈值后，出现在尿液中，就会出现尿潜血阳性，但并不能代表尿里有红细胞。

此外，肌细胞因各种原因发生坏死、破裂，可从尿中排出肌红蛋白，实验尿潜血阳性，见于横纹肌溶解、缺血性肌坏死和先天性肌细胞磷酸化酶缺陷症等。正常人剧烈运动后也可偶见肌红蛋白尿，这个时候尿潜血的阳性并不代表有红细胞，医学上叫做“假阳性”。怀疑肌红蛋白尿的患者可以进行肌红蛋白定性试验进行鉴别。

尿潜血假阳性的比例很高，所以尿常规检查通常只用于肾脏疾病的筛查，然后再进一步检查，防止漏诊。尿潜血只是提示尿液中可能有红细胞，要确定是不是有红细胞，可以和尿常规里另一项检查－尿红细胞进行结合分析。

尿潜血阳性、尿红细胞升高代表是肾炎吗？

正常尿中无或仅有极少量红细胞。当尿沉渣用显微镜观察10个高倍视野（HP）平均红细胞数>3个/HP称为血尿。仅靠显微镜检查出的血尿，称镜下血尿；若出血量超过1ml/L的尿液，尿可呈淡红色、洗肉水色或血样尿，称肉眼血尿。血尿可见于肾小球肾炎、泌尿系结核、感染、多囊肾、结石、肿瘤、创伤、血友病和血小板减少等疾病。剧烈运动偶可致一过性血尿。

尿红细胞分为均一型、多形型以及混合型。尿红细胞形态有助于鉴别肾小球性血尿和非肾小球性血尿，以此判断血尿的来源。肾小球性血尿红细胞形态呈多样性，细胞大小不等。尿中红细胞增多见于：1.内科性血尿：各种原发性肾小球肾炎，狼疮性肾炎等；2.外科性血尿：尿路感染、结石、泌尿系统的畸形及肿瘤；3.生理情况：剧烈运动、发热等。

尿红细胞形态检查只能作为一种初筛血尿来源的方法，最后仍需结合临床及其他检查结果，若同时尿检有明显蛋白尿和（或）红细胞管型，有助于肾小球源血尿的确定，才可以临床诊断为肾炎综合征。

血尿是“肾炎”？

在肾内科门诊，还经常能够见到很多因血尿就诊的患者。其中有不少人对于血尿的出现忧心忡忡，甚至辗转各大医院，服用各类药物治疗。到底什么是血尿？有血尿就一定要治疗吗？如果需要的话该如何治疗呢？

首先，红色尿并不等于血尿，很多红色的食物和药物也可导致尿液发红。其次，很多患者经常将尿潜血与血尿划等号，这是不正确的，前面我们已经就尿潜血阳性给大家做了介绍。临床上，将离心后的尿沉渣镜检红细胞超过每高倍视野3个或流式法计数的尿红细胞数超过实验室检查正常值定义为血尿。

为区分血尿的来源，医生会让患者进行“尿红细胞相位差镜检（尿红细胞形态+计数）”的检查，大致区分是内科血尿（肾小球性血尿）还是外科血尿（非肾小球性血尿）。如果红细胞结果分析多数红细胞呈非均一、异常红细胞形态，则考虑为肾小球性血尿；如果红细胞结果分析多数呈均一、正常红细胞形态，考虑为非肾小球性血尿。

如果初步检查发现是肾小球性血尿，应继续以下诊断步骤。

了解肾功能状态，明确临床表现是肾炎综合征或肾病综合征，鉴别原发和继发性肾小球疾病（如：免疫学检查、血糖测定、血浆蛋白电泳、听力及眼科检查等）。

确立原发性肾小球疾病的临床分型：根据起病方式、病程、症状、体征和实验室检查结果等进行临床分型（如急、慢性肾小球肾炎，急进性肾炎，隐匿性肾炎和肾病综合征等）。

肾穿刺活检：凡肾实质病变者，只要无禁忌，为明确病理诊断和病变程度，均有进行肾穿刺活检的适应证。某些肾脏疾病如急进性肾炎、急性肾衰竭者必须行肾活检，藉以鉴别病因、确定病理类型、判断预后并指导治疗。

如确定为非肾小球性血尿，应针对患者的临床表现做相应检查。

发热、尿路刺激征：提示尿路感染。检查：清洁中断尿细菌培养；抗感染久治不愈者反复留尿查抗酸杆菌、尿结核杆菌培养、PPD 试验、肾脏 B 超和 IVP，明确有无肾结核。

肾绞痛：须确定有无尿路结石。检查：肾脏B 超、腹部平片；必要时行 IVP。

无痛性肉眼血尿：反复发作性或持续性无痛性肉眼血尿，伴血块或坏死组织；或初为持续镜下血尿，后呈持续肉眼血尿。此时应警惕肾盂癌、膀胱癌或前列腺癌的可能。后者部分病例以转移病灶表现为首发症状，如肺部阴影或锥体病变。检查：尿找癌细胞；血清

PSA；B 超、CT、磁共振和膀胱镜，必要时行逆行肾盂造影。

对于已排除免疫病，排除遗传性肾病，没有高血压，没有肾功能异常，没有蛋白尿，考虑原发性肾炎导致的血尿，那么医生就会嘱咐你什么药都不用吃，每3-6个月来医院查尿常规、肾功能，平时量量血压即可。虽然很多患者因为肾炎所致的血尿非常非常焦虑，但血尿的存在只是疾病存在的一个标志，并不一定是预后差的表现。目前已有多项针对单纯血尿人群的长期随访结果是：只有血尿，没有其他异常如尿蛋白、高血压这些情况，长期预后是非常好的，因为血尿而致肾衰竭的概率极低。但每3-6个月来医院定期复查极为重要，因为会有一少部分人本来是单纯血尿，后来发展出现蛋白尿、高血压这些情况，虽然概率不大，但是如果出现，能及时发现，医生好及时干预，帮助你避免肾病进一步发展。

除了上述情况，其他情况的血尿都需要根据诊断进一步寻求肾内科医师或泌尿外科医师的治疗，此外，一些全身性疾病也可以引起血尿，如：血液系统疾病（血小板减少性紫癜、血栓性血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、白血病、血友病等其他出凝血功能障碍的疾病）、感染性疾病（败血症、流行性出血热、流行性腮腺炎、流行性出血热和感染性心内膜炎等）、免疫性疾病（系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、过敏性紫癜等）、代谢性内分泌疾病（痛风、甲状旁腺功能亢进、淀粉样变及Fabry 病等）、药物、毒物和放射线的肾毒性反应。

总而言之，导致血尿的疾病种类繁多，治疗方法及预后千差万别，切莫偏听偏信、讳疾忌医或过度治疗，只有尽早就诊、谨遵医嘱才是最好的选择。