以痈论治消化性溃疡及其微观辨证研究概况

葛冬,1,，杨,卓,2

（1.辽宁中医药大学 研究生学院，辽宁 沈阳 110847

2. 北部战区总医院 内窥镜科，辽宁 沈阳 110016）

摘要：消化性溃疡作为一西医名词，根据其症状在中医学领域又名“胃脘痛”、“胃痛”、“胃疡”等，是一种常见伴易反复发作的疾病。内镜作为中医四诊中望诊的延伸，其镜下可表现为胃黏膜的充血、水肿、糜烂等病理现象形似中医外科疮疡“红、肿、热、痛”之症，受传统“胃脘痈”学说启发，本文基于中医思想以痈论治消化性溃疡，结合现代医学科技，拟将宏观辨证与微观辨证相结合，促进中医药与时俱进、精准医疗的时代发展。

关键词：消化性溃疡 以痈论治 内镜 微观辨证 癌前病变

Generalresearch on treating peptic ulcer with carbuncle and its microscopic syndrome differentiation

GE Dong1, YANG Zhuo2

(1.Liaoning University of Traditional Chinese Medicine, Shenyang 110847,Liaoning,China;

2.Northern Theater Command General Hospital, Shenyang 110016, Liaoning,China)

Abstract:Peptic ulcer as a western medicine term, according to its symptoms in the field of traditional Chinese medicine, also known as "epigastric pain", "stomach pain", "stomach choice", is a common disease with easy recurrence. Endoscopy as an extension of the inspection in the four diagnosis in traditional Chinese medicine, its microscopic can show the gastric mucosal hyperemia and edema, erosion pathological phenomena such as the surgery of traditional Chinese medicine (TCM) like ulcers "redness, swelling, heat, pain", inspired by traditional theory of "the diagnosis of carbuncle", based on the idea of traditional Chinese medicine to carbuncle treatment of peptic ulcer, combined with modern medical science and technology, combining macroscopic syndrome and microcosmic syndrome differentiation, Accelerate the development of traditional Chinese medicine to keep pace with The Times and precision medicine.

Key words:Peptic ulcer; With the therapy curing carbuncle;Endoscopy;Micro syndrome differentiation;Precancerous lesions

在中医外科学理论中，溃疡即自溃或切开的疮面，《立斋外科发挥》中：“溃疡谓疮疡已出脓者，肿疡谓疮疡未出脓者”。在疮疡属性中，皮肉之间出现化脓性炎症（红肿热痛）称为痈，根据病位、深浅又分为内痈与外痈。内镜作为诊疗消化性溃疡的首选现代科技，将皮肉间的红肿、溃腐等病理表现，尤其活动期溃疡灶直观输出，逐步实现辨证微观化。因胃脘痈与消化性溃疡在病因病机、临床表现上有诸多类似之处，故本文以“痈”学说为基础，通过现代微观指标，丰富对中医“证”的客观评价，实现微观辨证适应于中医循证医学的发展需要。

1中医“痈’学说的确立

1.1“胃脘痈”的提出 “胃脘痈”始见于《内经》，《医学心悟》：“胃脘隐隐而痛，手不可近，时吐脓者，胃脘痈也。” 虽《内经》原旨“痈”与“疮”、“疡”为不同疾病，然后世医家继续对此探究，逐渐将“痈”、“疡”混同。

1.2“胃脘痈”的病因病机  胃脘痈的病因不离外邪六淫、情志所伤、饮食失调、素体脾虚等因素。《病因脉证·腹痛论》中：“六淫之邪内服，气血凝聚，亦能成痈”，《灵枢·玉版》云:“病之生时，有喜怒不测，饮食不节，阴气不足，阳气有余，营气不行，乃发为痈疽。阴阳不通，两热相搏，乃化为脓。”指出其为多因致病。中医认为，胃脘痈的病机有虚实寒热之异，本虚标实，以脾胃素虚为本，以热毒蕴实为标。《诸病源候论》中论述: “痈者, 由六腑不合所生 ......寒热不散, 股聚积成痈。”《素问》：“血气不和，百病乃变化而生”。《灵枢》：“热盛则肉腐”，《三指禅·卷三》云: “凡属肺痈与胃脘诸痈, 总是热毒蕴结。”可见胃、脾、肝等六腑不合, 气血凝滞，毒邪蕴结, 胃脘痈成，由气到血，由滞致瘀，由实变虚，寒热互化。而溃疡则初期气血失和，壅滞为瘀，中期从阳化热，毒热蕴胃，后期气血消耗，脾胃虚弱，二者病机相通，一并论之。

1.3以痈论治   扶正祛邪则为痈疽重要治则，《卫济宝书》中明确提出“排脓、败毒、托里、内补”之法[1]。基于消化性溃疡病因病机及内镜下表现（尤其活动期）符合祖国医学痈，在此提出清热解毒、消腐生肌、健脾益气为基本治法，将中医外科内治法中“消、托、补”引用于本病。“消”—则痈肿初期清热解毒，选用黄连、蒲公英、连翘、苦参、败酱草等药，其中黄连：“诸疮必用”。“托”—则痈肿中期托毒生肌，选用黄芪、白芨、浙母等药，《本草备药》中黄芪“生血，生肌，排脓内托，疮痈圣药”；《神农本草经》：“白芨主痈肿、恶疮、败疽、伤阴死肌”。“补”—则痈肿后期补脾益气生血，选用砂仁、白豆蔻、丹参、三七等药。此外，有研究[2]表明黄连、白芨等药对胃黏膜具有一定保护作用，表现在抗幽门螺旋杆菌、抗炎、抑菌等方面。本病常虚实夹杂，三法各方可以先后应用，也可融于一方之中，需结合实际情况予以加减变通。周文学[3]教授的学术思想更是详尽推崇“以痈论治”，值得世人学习并充分发挥中医药优势。

2、现代医学对消化性溃疡的认识

2.1 定义及发病机制   《消化性溃疡病诊断与治疗规范》[4]中指出，消化性溃疡作为全球常见多发病，发病率达10%甚至更高，其在各种致病因子的诱导下，使得黏膜肌层甚至更深处发生炎性反应、坏死，临床典型表现以中上腹痛，反酸为主，具有反复发作性、节律性疼痛等特点，其中胃溃疡、十二指肠溃疡最为常见，该病病程长且难愈，严重可引起出血、梗阻、穿孔、癌变等并发症。一般认为，溃疡发病机制主要与胃、十二指肠黏膜的损害因素与黏膜自身防御修复因素有关，当保护性因素小于侵袭因素，二者失衡，溃疡形成。消化性溃疡诱因复杂，普遍认为幽门螺杆菌(HP)感染、胃酸分泌过多、非甾体类药物（NSAIDs）和不当应用阿司匹林等为其最常见病因，此外遗传、环境、精神等因素也可造成消化性溃疡的形成。

2.2诊断及相关治疗   现代医学可借助胃十二指肠纤维镜、钡餐检查、Hp感染检测、对可疑病变予以病理组织学检查等帮助诊断消化性溃疡，其中，电子胃镜作为首选方式，对鉴别良恶性溃疡、治疗相关病变等起着重要价值作用。临床上对于消化性溃疡的药物治疗通常给予根除HP感染、抑酸、保护胃黏膜等治疗方式，同时配合科学规律的生活方式等一般治疗可以促进症状改善、减少复发。抗HP感染中，根除HP至关重要，据JSGE最新指南[5]，目前推荐hp感染的一线根除治疗为三联治疗：沃诺拉赞（VPZ）＋阿莫西林＋克拉霉素。对于初始非根除治疗的一线药物有质子泵抑制剂（PPI）、钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB）、组胺2受体拮抗剂（H2RA）等。抑酸治疗中首选PPI，减少胃酸可有效减缓疼痛、缓解症状、愈合溃疡。黏膜保护剂中铋剂更是广泛应用于我国根除HP推荐的铋剂四联疗法中[6]。现如今，关于该病的治疗临床上也不断推陈出新，尤其中西医结合治疗效果显著，科学合理的选择变得至关重要。

3微观辨证的研究概况

3.1微观辨证的认识  沈自尹[7]首次引出微观辨证一词，即借助现代技术、实验室检查等微观指标拓展传统中医四诊辨证，从微观层面建立与中医“证”间的联系，为临床进一步诊断、治疗疾病提供更加完整、准确、客观依据，使中医学趋于现代化、国际化，其发展过程中不乏存在一定不定性，然时代发展宗旨必将服务于人民健康。

3.2消化性溃疡辨证微观化  胃黏膜病变与中医四诊辨证在某种程度上存在一定关联。胃镜作为诊断消化性溃疡的首选方式，不仅直观、清晰捕捉病变位置、范围并予以记载图像资料，对于可疑病变及时取材明确鉴别，还可同时治疗某些溃疡相关并发症，充分发挥现代医学的优势。

胃镜下良性溃疡形状较规则，苔或薄或厚或无，周围黏膜伴充血、水肿。推荐使用日本畸田隆夫的分期法[8]：活动期 (A1) :边缘水肿、隆起、边界清，底覆厚苔，见血痂或血栓头。活动期 (A2)：略水肿，周边无红色再生上皮。愈合期 (H1) :疮面缩小，皱襞集中，边缘出现发红带，苔薄。愈合期 (H2)：疮面较小，发红带增宽，皱襞聚集，薄白苔。瘢痕期 (S1) :苔无，红色瘢痕。愈合期(S2) ：白色瘢痕。若黏膜凹陷或隆起，腺管结构杂乱，底覆污苔，质脆等，则恶变可能性提高。

胃镜下中医“证”表现离不开寒、热、虚、实、气滞、血瘀等。虚寒胃黏膜偏灰白或苍白，表覆薄白苔，皱襞细小，边缘浅红，实寒胃黏膜则偏红，分泌液量多而稀薄。虚热则胃黏膜偏嫩红、灰红，发干等，实热则红相为主，呈充血、水肿等急性炎症反应，分泌物污浊。气滞则胃黏膜覆着胆汁黄，充血水肿，渗出液增多。血瘀则胃黏膜较黯、粗糙不平或伴有瘀斑[9-10]。中医疮疡与西医溃疡有着诸多关联，甚至，一项针对中国患者的前瞻性研究表明[11]，因约三分之二消化性溃疡无症状，该研究将胃镜检查作为常规健康维护计划的一部分，可见辨证越来越微观化。

3.3 微观辨证应用于胃癌前病变   随着人们生活状态及方式的改变，癌症疾病负担加重，胃癌在全球癌症数据中居发病谱（第5位）和死亡谱（第4位），在我国，发病率及死亡率更高，均居第3位

[12-13]。癌变作为消化性溃疡的严重并发症之一，早诊早治利于改善预后。一般认为多数疾病在早期并无典型临床表现，发现即恶变也不占少数，此时需中医未病防变，微观辨证一定程度上帮助解决无症状性疾病辨证难题。在较长的溃疡愈合过程中，胃中的细胞转化发生异型增生的胃肿瘤前驱病变 [14]，病情隐匿，容易漏诊，成为中医发展的瓶颈。胃镜检查对于良恶性溃疡的鉴别以及可疑恶性溃疡的诊断起着至关重要作用。临床研究显示［15-16］,白光内镜下可疑病灶充分采用内镜窄带成像( narrow band imaging，NBI) 、放大内镜( mag-nifying endoscopy，ME) 、染色等设备进行技术、经验分析，其结果的特异度、敏感度可达 90% 以上。内镜下通过仔细观察病变边界有无、腺管开口及微血管紊乱、消失程度，甚至黏膜表面的微小病灶，给予及时、精准、多处取材，可显著提高阳性检测率。当然，电子内镜设备与技术及操作者的敏锐度也影响着一定的阳性率。此外，实验室检查中，部分形似良性溃疡的早期恶变，也可通过肿瘤标记物阳性提示，例如 PGⅠ、PGⅠ/PGⅡ比值、 CA125、CA199、CA242、CA724、CEA等生物学指标引导对胃癌的诊断[17-18]，SEMA3D在消化性溃疡疾病相关的致癌作用中也起着关键作用等[19]。因此，对于及时发现的癌前病变，予以内镜下或手术干预，很大程度上影响实现早期阻断和干预胃癌的发生。

小结

近年来中西医学者对消化性溃疡研究做出了突出贡献，本篇以“痈”学说为基础，将中医专有的寒、热、虚、实等宏观辨证关联西医内镜下黏膜局限性缺损、组织病理学等微观辨证，将中医整体观念与辨证论治融合现代丰富医学技术，“司外揣内”亦“司内揣外”，发挥中医药全方位最大利益化。

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基金项目：国家重点研发计划（2017YFC0112300）

作者简介：葛冬（1993年9月-），女，汉，辽宁省辽中县，硕士研究生在读，医师，

研究方向：中西医结合消化，辽宁沈阳，110847，[e-mail]，18004014590

通信作者：杨卓（1976年-），男，北部战区总医院内窥镜科，110016