胸科手术患者的气道管理

胸科手术患者的气道管理

吴科

乐山市五通桥区人民医院 四川乐山 614800

1、气管-支气管解剖学特点

一般情况下，胸外科手术大多要求麻醉师通过麻醉让患者手术一侧的肺部停止通气并且塌陷，利用这种方式可以保护不用进行手术的侧肺不受血液、肿瘤或者其他感染性物质的污染，以此来维持非手术侧肺的单肺保持通气，完成这项工作非常考验麻醉医生的专业能力。同时，不同患者体内的主支气管的形态不同，右主支气管的长度大概在1到2.5厘米，与体轴呈现出20到30度，而左主支气管的平均长度大概在4到5厘米，与体轴呈现出40到50度。因此，建议医生使用左侧支气管插管或者左侧封堵器，当然如果患者属于支气管内肿瘤、袖式切除术或者气道异常，医生就需要根据患者的实际情况选择最适合的气道工具。

2、肺隔离术的适应证

对于肺隔离术的适应方面，需要注意三点：一是基于外科手术视野的需要，在进行肺、食管或者纵隔手术的时候，大多数情况都是患者一侧肺部塌陷之后更方便手术的进行；二是对于特殊患者，尤其是支气管内膜结核与支气管断裂的患者，需要使用先进的肺隔离技术去保证一侧肺部的顺利通气；三是如果肺部一侧有出血的情况或者患者需要进行支气管肺灌洗，就可以将患病一侧的肺部隔离开，这样有助于防止分泌物入侵到健康一侧的肺部。

3、双腔管型号的选择

如果要想做好肺隔离，就需要选择最合适的双腔管。在双腔管的型号太大的吧情况下，患者会出现无法置管、气管损伤、无法保持正常的通气状态、手术后声音嘶哑和咽喉十分疼痛的情况，如双腔管的型号太小，就会出现肺隔离困难、萎陷不佳、吸引不畅或者不容易控制压力的情况。对于双腔管型号的选择，一般情况需要注意以下七点：

①如果患者的双腔管主体可以通过声门和气管，那么最合适的双腔管尺寸就是适合主支气管的最大型号导管。

②一般情况下，最可靠的方式就是测量左主支气管的内径。

③X线影像检查的最主要作用就是识别一些未预料到的大支气管或者小支气管，而胸部X光片上的辨识度有50%-69%。如果觉得胸部X光片的辨识度不够，可以使用胸部CT。

④选双腔管需要注意的要点是声门、支气管内径、插入侧支气管内径、判断支气管内里面是否有肿物、双腔管手术可能涉及到的部位、左或右上叶开口到横突的距离。

⑤做CT的时候，左主支气管径小于1厘米，最好选择35F导管；左主支气管径为1到1.1里面的时候，最好选择37F的导管；当左支气管径大于1.1厘米的时候，最好选择39F的导管。

⑥做术前胸片的时候：如果气管径大于17毫米，就要选择41F导管；如果气管径大于15毫米，就要选择39F导管；如果气管径是13毫米，就要选择37F的导管；如果气管径小于或等于13毫米，就要选择35F导管。一般情况下，左侧双腔管的外径要比左总支气管小1到2毫米。

⑦大多数情况下，成年男性都会选择39F导管或者是37F导管，成年女性就会选择35F导管，而个子比较矮小的女性就会选择32F导管或者28F导管。

4、双腔管的位置和定位

第一，有关双腔管的放置，放置手法十分重要。双腔管需要适当旋转地进入到声门，需要注意旋转不要过度，一般情况下是逆时针方向向左旋转90到180度。这是因为旋转的目的就是让双腔管的前段顺利进入到患者声门的位置，所以医生需要注意摆正位置之后再放入，否则就容易反向置入到另一侧的支气管里面。

第二，关于双腔管的定位，医生可以采用吸痰定位的方式，并且结合听诊、看诊和压力测定法与气道压力定位等方法综合进行双腔管定位。目前，纤维支气管镜检查是最权威、最准确的评估双腔管位置的方式。以左侧双腔管为例，隆突部门能够清楚看见支气管套囊的边缘位置，从支气管开口部位也能够看到左上叶的开口，这就表明双腔管的定位是准确的。

5、可视双腔支气管优势

可视双腔支气管的优势主要有八点。一是使用可视双腔管可以对患者进行不间断的检测；二是双腔支气管插入十分方便；三是可视双腔支气管可以看见插管位置，特别是类似肺灌洗这种对肺隔离水平要求比较高的手术，能够持续检测患者插管位置的状态；四是能够有效减少对患者气道位置的损伤；五是通气阻力比较小；六是可以调整双腔支气管插入的位置，重新进行定位；七是减少纤支镜的使用次数，降低消毒和设备损耗的成本；八是对于一些没有纤支镜的基层医院而言，也可以正常开展肺隔离手术。为了更好地保护检测一侧肺部气管和肺叶，让它们免受伤害，麻醉时通常就会采用双腔管在气管隆突或者支气管水平将两侧通气径路分隔开来，这样能够有效观测术中患者的情况。

6、困难气道患者实施肺隔离

如果遇到需要单肺通气的气道呼吸困难的患者，可以先插入到单腔支气管导管。在麻醉诱导之后可以用可视喉镜进行引导，用来交换导管，并且将单腔支气管导管换成双腔管，也可以使用封堵器或者喉罩以及封堵管来进行这项工作。另外，还可以借助支气管镜、可视硬镜、光棒和探条等各种类型的气道工具去实施肺隔离。

7、气管切开患者实施肺隔离

使用DLT、Univcnt管或者BB经过气切口插入，医生要重视气切患者的解剖学细节等，比如气切口直径、皮肤和气管前壁之前的距离，还要注意气切口到气管隆突之前的距离。另一种实施肺隔离的手段就是使用BB，BB可以跟单腔管或者气切导管同时使用，也可以挨着单腔管或者气切导管去通过气切口或者人的口腔位置。