重症医学器官衰竭发展前景的思考

马世俊，王席度，王瑞瑞

甘肃省定西市第二人民医院, 甘肃 定西 743000

摘要： 我国的重症医学器官衰竭已经走过 40多年的历程，取得了巨大的成就，器官衰竭学科科室的发展也日臻完善，并在临床医学发展和临床实践中发挥中流砥柱的作用。在未来，现代化的重症医学充满了一切机遇和 可能，我们要把握器官衰竭学科科室未来发展方向，明确器官衰竭学科科室发展规划，理清器官衰竭学科科室发展思路，使重症医学能够屹立 于临床医学的最前沿。

关键词：重症医学；未来；发展；前景

20 世纪临床医学快速向专科化发展，临床专 科越分越细，医生的知识与经验向纵深发展，尽管 这些变化反映了临床医学的巨大进步，但同时从患 者整体进行疾病诊疗的理念日益缺失，如何从疾病 发生发展的规律性改变，或病理生理学改变的广度 和深度，研究疾病导致器官衰竭或死亡的本质过程， 从整体角度找到重症疾病发生发展的预防或救治手 段，成为临床医学发展，特别是重症病人救治实践 中，需要解决的紧迫的重大问题。重症医学就是在 这样的大背景下应运而生。

1970 年美国重症医学会成立，标志着重症医 学成为一门独立的器官衰竭学科科室。我国的重症医学从 19 世 纪 80 年代起步，到 2008 年重症医器官衰竭学科科室成为临床医 学大家庭中的二级器官衰竭学科科室，标志着我国重症医学进入 崭新的发展时期。近年来，我国的重症医学在重症 病人救治中的关键作用和突发公共事件中的引领作 用，都彰显了重症医学在临床医学发展中的中流砥

柱作用，为临床医学发展提供了巨大动力。 中国的重症医学经历了近 40多年的发展历程，

需要我们总结过去走过的路，更要展望器官衰竭学科科室发展的 未来，勾画我们未来发展的方向。让我们能够更加 科学的明确我们器官衰竭学科科室发展的 10 年乃至 50 年的器官衰竭学科科室 发展规划，理清重症医学发展的思路，以使我们的 器官衰竭学科科室在未来仍然能够站在临床医学的最前沿。

一、加强重症医学器官衰竭学科科室管理建设

随着社会保障体系的完善以及人民财富的增加, 社会对医疗服务有了更高的要求, 希望危重疾病有更先进的治疗措施、更好的治疗效果。同时, 科学技术的发展, 特别是医学的进步也使满足这一需求有了可能。

重症医学既然涉及全身各系统功能的监护与支持, 就要求医务工作者具有基础与临床各器官衰竭学科科室的专业知识, 但绝不是心内科、呼吸科、麻醉科等各科知识的简单综合。重症医器官衰竭学科科室必须配备受过专门训练的、专职的医护人员, 掌握危重医学的基础知识和基本操作 技术 [1] 。

目前, 许多医院重 症监护病 房( ICU) 医师基本都是心内、呼吸、麻醉等专业医师经过短期进修或不系统的学习, 甚至直接改行而来。无论是数量还是质量均不能满足重症医学快速发展的需要[2] 。而 1998 年教育部提出的面向 21 世纪教育振兴行动计划 , 对高等教育的战略目标和改革方向作出了明确规定, 高等教育必须重视学生的素质教育、创新能力和实践能力的培养。同年颁布的 中华人民共和国执业医师法 和卫生部的相关配套法规, 都特别注重对临床操作技能的要求, 而传统临床教学环境和水平无法满足这些培养要求, 需要医学院校寻求更加适应现代医学教育发展要求的教学模式和方法, 这些都需要加强重症医学器官衰竭学科科室管理建设。为指导重症医器官衰竭学科科室的设置和管理, 推动重症医器官衰竭学科科室的发展, 无论是学术界、各医疗机构、还是医疗管理部门都作出了积极的反应。2005 年成立了中华医学会重症医学分会; 2006 年中华医学会 中国重症加强治疗病房建设与管理指南 明确要求 我国三级和有条件的二级医院均应设立重症医器官衰竭学科科室 ; 各种医院评级、评审也对重症医学的人才配备、设备配置有明确的要求。卫生部于 2009 年组织制定了 重症医器官衰竭学科科室建设与管理指南( 试行) , 要求具备条件的医院要按照 指南 要求, 加强对重症医器官衰竭学科科室的建设和管理, 不断提高专科医疗服务水平。目前条件尚不能达到 指南 要求的医院, 要加强对重症医器官衰竭学科科室的建设, 增加人员、设备配置, 改善条件, 健全制度, 逐步建立规范的重症医器官衰竭学科科室。有了规范的重症医器官衰竭学科科室, 才能为提高重症医学的教学质量提供重要的平台。

二、器官功能衰竭治疗发展的思考

重症医学的传统医疗模式是在疾病加重或器官功能衰竭发生后予以治疗和修复，而今天，重症医学的模式发生了革命性改变，重症医学需要更多关 注高危患者的早期识别、准确预测和及时预防，对发生器官衰竭的高风险患者，预先进行保护性干预，降低器官功能衰竭的发生率，改善患者预后。

（一）肺保护性通气预防非 ARDS 机械通气

患者发生肺损伤 肺保护性通气预防非 ARDS 患者呼吸机导致

的通气相关性肺损伤，避免发生 ARDS。感染、创 伤、烧伤等各种因素可激活全身炎症反应，引起肺 实质细胞损伤，导致肺毛细血管炎症性通透性增加， 表现为早期急性肺损伤，如同时合并不恰当的机 械通气设置，极易快速进展为 ARDS，导致预后不 良。肺保护性通气策略不仅能减轻 ARDS 患者 的肺损伤，还能减轻非 ARDS 患者的肺损伤，降低 ARDS 发生率，改善患者预后。

（二）心脏外科术后 AKI 的预防策略

AKI 是心脏外科行体外循环术后的主要并发 症，约 1 % 的心脏外科手术患者术后需行肾脏替 代治疗，如合并 AKI，病死率则高达 40 % 以上。针对 AKI 的发病机制进行预防性干预，或许可以 预防 AKI 的发生。

1. 预防性应用地塞米松预防心脏术后 AKI：糖皮质激素具有强大的抗炎效应，能够通过多种途径抑制促炎因子的表达。一项纳入 4465 名心脏外科手术患者的研究显示，与安慰剂组比较，地塞米松组（1 mg/kg）能显著减少患者术后肾脏替代治疗的几率；分层分析发现，估算肾小球滤过率低于 15 ml/（min • 1.73 m）的患者获益更明显。

2. 远端缺血预处理降低心脏术后 AKI 的发生率：远端缺血预处理，是一种使组织或器官发生一次或数次非致命缺血再灌注循环的方式，已被证实在心脏发生致命性急性缺血再灌注损伤时发挥心脏保护作用。一项观察强化远端缺血预处理（同时缺血预处理上肢和大腿）对心脏术后并发症发生率影响的研究共纳入 180 例行冠状动脉搭桥手术或瓣膜手术的患者，随机分为远端缺血预处理组（上肢和大腿均佩戴血压袖带，循环充气、放气 2~5 min）和对照组（佩戴血压袖套，但不充气），与对照组相比，缺血预处理组围手术期心肌损伤、术后心房纤颤和AKI 的发生率分别降低 26 %、54 % 和 48 %。

可见，早期临床干预有可能预防器官衰竭的发生。重症医学在继续强化器官功能支持的同时，应积极探索更多器官衰竭的预防性干预策略，尤其是早期识别发生器官功能衰竭的高风险人群，使预防性干预手段更有针对性。实现器官功能衰竭零容忍， 应该成为重症医学未来的战略性的发展方向。

参考文献：

[1]重症医学近10年进展[J]. 郭凤梅,杨毅,邱海波.  中华内科杂志. 2013(02)

[2]重症医学 重中之重[J]. 刘章锁.  中华危重病急救医学. 2019(02)

[3]中国重症医学的科学研究:创新与突破[J]. 黄力维,邱海波.  中华内科杂志. 2016(09)

[4]重症医学:融合与创新[J]. 于凯江.  中国急救医学. 2019(08)

[5]融合与创新:重症医学发展的灵魂[J]. 管向东.  中华重症医学电子杂志(网络版). 2019(02)

[6]重症医学 守住最后一道防线[J]. 李文.  中国卫生人才. 2019(06)

[7]浅谈重症医学的责任与使命[J]. 于凯江.  中国卫生人才. 2019(06)

[8]重症医学发展的又一个十年——写在重症医学专业学科建立十周年的日子[J]. 刘大为.  中华重症医学电子杂志(网络版). 2018(03)

[9]探讨重症医学镇痛和镇静治疗的评估与监测[J]. 刘立云,苏婷婷,苏珊珊,翟学伟,高朋,韩海霞.  中国卫生标准管理. 2014(15)

[10]科学研究是重症医学发展的驱动力[J]. 邱海波.  中华医学信息导报. 2014(11)