腰间盘突出康复治疗研究

肖秉阳

身份证号：452122199910174510

广西城市职业大学

引言

腰椎间盘突出症是常见的腰部疾病之一，在人群中的发病率较高。1934年Mixter和Barr证实了腰椎间盘突出症是引起腰腿痛的重要原因，许多医学家对该病的诊断和治疗进行了深入的研究，积累了许多经验和基础知识，形成了公众认为有效的非手术治疗，外科手术疗法以及近20年迅速发展起来的介入疗法。针灸，运动疗法，牵引等的保守治疗方法和外科手术解决了患者痛苦，提高生存质量。

1腰椎的解剖学

1.1腰椎基本形状

人类的脊柱由33块椎骨构成，根据位置及形态将其分为颈椎，胸椎和腰椎。其中，腰椎有五块，向前凸形成反C型。腰椎自上而下，借助椎间盘、韧带、关节构成，棘突水平伸向后方呈板状排列。这种排列有利于把身体的重力分散到各个部位，帮助维持身体平衡与稳定，并减轻腰椎间盘的压力，减少椎间盘的磨损[1]。

1.2腰椎间盘结构

腰椎间盘由三部分构成，即终板，髓核与纤维环。腰椎间盘突出，是指腰椎间盘的纤维环破裂，里面的髓核向后突出，压迫神经根。纤维环由致密的胶原纤维组成，可以吸收震荡保护髓核，防止髓核突出压迫神经。终板位于髓核和椎体之间，包裹着髓核的上方和下方[2]，负责控制髓核不要上下移动。

2腰突的症状

大多数的患者早期出现腰痛症状，随病情发展为下肢放射痛。下肢放射性症状一般表现为腰部向臀部，大腿，小腿直到足部的放射性疼痛，麻木。但部分患者只会出现下肢放射痛，没有腰痛。在打喷嚏和咳嗽的情况下，疼痛会加重。如果椎间盘压迫到马尾神经，引起马尾神经综合征，可能会导致生殖器区域刺痛或发麻，剧烈腰臀腿部疼痛，大小便失禁，下肢无力，失去知觉等。当然，马尾神经综合征的人群非常少，大约只有2%的腰突症患者会出现马尾神经压迫[3]。

3腰突影像学检查

本症主要是因为腰椎间盘各部分，尤其是髓核，退行性病变后，在外界因素的作用下，纤维环破裂，髓核从破裂处突出(或脱出)，在后方，侧后方或椎管内导致相邻的组织受到刺激压迫，从而产生腰部疼痛，一侧下肢或双下肢麻木，疼痛，酸胀等一系列症状[4]。目前，可通过平片，造影，CT，MRI来诊断腰椎间盘突出症。

3.1影像学分型

根据突出的方向与受压神经的关系分型：(1)中央型；(2)中央旁型；(3)椎间孔型。根据突出的程度分型[5]：(1)椎间盘膨隆；(2)椎间盘突出；(3)椎间盘脱出；(4)椎间盘游离。

3.2平片表现

正位片上椎间隙左右不等，椎体呈侧弯，侧位片上椎体生理前凸或变直，椎间隙变窄或后宽；椎体前缘磨角，侧位表现为骨刺，呈水平方向突起，有别于临床常见的爪形骨刺，骨桥[6]；椎体后缘增生后翘，上下关节硬化；椎体不稳，后移，棘突偏歪；椎小关节两侧不对称；椎间孔内骨片；后突髓核，纤维环钙化，正侧位片均可见与椎间隙相关的钙化影。

3.3 CT检查

目前，CT已成为诊断本病的一种重要方法，CT诊断椎间盘突出的准确率为83%-100%[7][8][9]。CT表现为椎间盘向周围均一膨出，超出椎体边缘，也可是限膨出，此为椎间盘膨出的典型征象；椎间盘后缘正中或偏侧有局限性突出的软组织密度块影；脱出髓核有钙化或髓核脱出久者可产生钙化，多与椎间盘相连；滑移。CT有以下特殊征象：              (1)Schmorl's结节；(2)真空现象，椎间盘内含气的低密度影，且边缘整齐清晰，无钙化。此外，在CT图像上还可以清晰地显示椎体骨质赘生，椎管或侧影窝狭窄，黄韧带肥厚，上下关节硬化等伴随异常。

4腰椎间盘突出症特殊试验

4.1直腿抬高试验

它是临床上一种特殊的检查方法，正常人的一般可达到80-90度，如果抬高不足70度，且伴有下肢后侧的放射性疼痛，则为阳性。

4.2仰卧挺腹试验

应用椎管内压力增加，牵拉刺激了受损的神经根而引起腰痛或下肢的放射痛。患者仰卧位要求患者将腹部尽力抬离床面，若出现坐骨神经分布区的疼痛则为阳性。

5腰椎间盘突出症康复治疗

5.1卧床休息

卧床休息是基础的治疗，在非手术治疗中有着重要的作用。它直接关系到治疗的效果，部分患者通过休息症状明显缓解，有些症状较轻的患者症状可能消失[10[11]]。所以，在急性期时患者更应该卧床休息，如需下床应带腰围。若患者在翻身及卧床休息时的腰腿痛症状消失，则可根据需要循序渐进的下地活动。

5.2腰部支持

对于LDH的患者而言，合理的佩戴腰围是巩固疗效和恢复功能重要的措施。它能限制腰部活动，减少脊柱损伤及腰椎周围肌肉与韧带的负担，避免腰部的进一步损伤，所以在急性腰部扭伤可以适度的使用腰围。替代腰背部肌肉维持人体姿势的作用，改善腰背部肌肉的受力状况，使肌肉得到放松，适度缓解症状。长时间站立或一个姿势坐着时要佩戴腰围。睡眠及休息时取下。症状逐渐消退，体征逐渐变为阴性以后，应去掉腰围，开始逐渐恢复腰的正常活动[12]。

5.3功能锻炼

正确合理的腰背肌锻炼有稳定及保护腰椎；加速血液循环，减轻炎症；纠正腰椎畸形，减少复发；回纳髓核，解除神经根压迫；放松肌肉紧张痉挛，减轻腰痛等作用[13]。目前常用的锻炼方式有仰卧3点和5点支撑法，双桥和单桥，倒退式行走等。在进行腰背肌锻炼时应向患者说明锻炼的必要性，重要性和安全性，使它成为治疗过程中及以后生活中不可缺少的一部分。坚持功能锻炼对于改善症状及降低LDH复发都有积极作用。但是应注意在锻炼时应该循序渐进，在患者无痛时进行注意锻炼的科学性。

5.4物理因子治疗

5.4.1微波：微波是波长很短的无线波，利用聚热效应照射人体病变部位，能较好的到达人体的深部组织，使该处水分子随微波场而振动发热，加速血液循环及组织的新陈代谢，促进神经的恢复，加速炎症产物和水肿的吸收。[14]

5.4.2磁疗：磁场具有多种治疗作用，磁场有较明显的镇痛作用，磁场可以提高痛阈，产生镇痛作用。因此在磁场作用下，可以缓解疼痛或消除疼痛。肖红雨[15]在13例腰椎间盘突出症患者中，经过治疗后，有12例有效，有的患者疼痛明显减轻，得到了较为明显的镇痛效果。且磁疗法操作简单，患者易于接受，对治疗腰椎间盘突出症有较为重要的临床意义。

5.4.3热疗：艾灸有行气血，温阳补气，祛寒止痛的作用，药物治疗与热疗的结合，可减轻患者的疼痛。通过热力的作用，中药熏蒸能够使中药渗透至机体内部，对病灶起作用[16]

5.4.4干扰电：干扰电是将两组中频电流相互交叉输入人体，将痛点放在交叉电流的中心，所以最大的电流强度在电极的交叉处，可作用到人体的深部组织，范围较大，可抑制感觉神经，提高痛阈，故有较好的镇痛的作用。它还可以刺激肌肉收缩，促进局部血液和淋巴液的回流，加快组织的炎症物质吸收.[17]

5.4.5超声波：超声波的治疗原理主要有机械效应即超声波在介质中产生的作用，它可以促进细胞胞浆的流动，

细胞震荡，旋转，这是超声波的特性，可以改变细胞膜的通透性促进新陈代谢；温热效应，超声波所产生的热量可使毛细血管扩张，促进侧支循环的建立，有利于水肿的吸收；理化效应即提高了生物酶的活性；超声波可深入人体组织5-10cm可改善细胞缺血缺氧的状态，从而对硬化的结缔组织产生特效[18]5.4.6冲击波：冲击波是治疗LDH的常用方法，它操作简便，安全。冲击波对人体的组织细胞产生一系列的生物学作用，激活成骨细胞，促进新血管的形成和细胞修复与再生，从而达到缓解患者疼痛的目的。另外冲击波还可松解已发生粘连的组织；改善局部血液循环等作用.[19]5.4.7经皮神经电刺激：tens通过闸门学说产生镇痛作用，通过皮肤将特定的低频脉冲电流输入人体，从而起到镇痛作用。临床应用证明，Tens对减轻因神经根受压产生的疼痛，消除神经根水肿，促进腰部功能的恢复起着重要作用。[20]

5.5中医康复治疗

5.5.1针灸：运用毫针针刺治疗具有通经活血，消肿止痛和调节脏腑功能的作用。曾氏[21]选取靳三针中的腰三针组穴，快速进针，施提插捻转补泻手法，中等刺激。治疗27例，痊愈10例，愈显率100%。全氏[22]针刺腰骶部穴位后，得气后进行温针灸。治疗120例，治愈96例，总有效率97.5%。

5.5.2中药：中药内服，能祛除风，寒，湿等治病邪气，还能从根本上调整脏腑的功能，进而改善患者机体的生理功能，达到治疗疾病的效果。«黄帝内经»中就明确讲出风，寒，暑，湿，燥，火外感六淫邪气是导致疾病发生的重要因素，气化功能的紊乱是发病的重要病机，其还认为正气虚衰是LDH发作的重要病因，而正气虚衰又由多种原因所导致[23]。中药外用治疗运用牛膝，宽筋藤，花粉，防风，连翘，当归，红花等具备通经活络，活血化瘀和温经驱寒作用的药物，采用外敷治疗，通过温热刺激，对患者的腰部血管直接进行扩张，可改善患者血液的微循环，确保血液供应充足，从而有效缓解患者疼痛[24]

5.6西药治疗

5.6.1营养神经药物，常用的有口服的甲钴胺和肌肉注射的腺苷钴胺两类，一般肌肉注射的效果比口服效果更好；5.6.2抗炎镇痛药物，腰椎间盘突出一般都会比较疼，神经根处也会有水肿，无菌性炎症反应，因此需要进行口服抗炎镇痛药物控制疼痛，减轻神经水肿，常用的药有双氯芬酸钠，塞来昔布，美洛昔康，洛索洛芬等

5.6.3如果疼痛引起肌肉的紧张，疲劳，可以采用肌肉松弛药物，如乙哌立松联合治疗

5.7牵引

有学者认为，腰椎牵引可改变椎间盘髓核与纤维环后部的相对位置，从而减轻神经压迫，刺激间盘和关节的修复或促进组织的退化[25]，使局部组织的无菌性炎症较快地消除并恢复椎间盘的力学平衡[26]。有研究认为[27]，腰椎牵引能改善突出物与神经间的关系，可牵开粘连组织和挛缩的韧带，关节囊，同时牵开两侧狭窄的椎间孔，以缓解或消除对神经根的压迫与刺激。腰椎牵引使椎间隙增宽，减轻椎间盘压力，促使髓核回纳；可解除肌肉痉挛，使肌肉得以放松；使脊柱得到制动，利于充血，水肿的消退和吸收[28]。

5.8手法治疗

冯天有[29]等研究认为，手法治疗是利用腰椎管的可容性，通过建立代偿平衡，改善突出髓核与神经根的关系，解除神经根的压迫，有利于神经根水肿的消除，达到减轻或消除临床症状的目的。

5.8.1麦肯基手法：Mckenzie认为通过手法和松动术可使运动范围增大。Mckenzie选择两种力量进行力学治疗，即治疗师产生的力量和患者产生的力量。在治疗初期，教会患者自我进行脊柱松动和手法，减少治疗师的操作，最大程度地发挥患者自身技术，患者会由此意识到其疼痛减少和恢复极大程度是因为自我努力的结果。[30]麦肯基力学诊断治疗技术的特点主要是向心化现象和姿势纠正的自我调整治疗。

5.8.2下肢神经松动术：既往结果显示[31][32],下肢神经松动术在治疗腰椎间盘突出症坐骨神经痛中具有重要价值，与传统治疗方法相比，具有较为显著的优势。神经松动术主要在神经系统解剖学的基础下，充分利用肢体的运动，在神经外周的软组织中滑动，延展，加压，张力变化，进而有效改善神经系统间的微循环，轴向传输和脉冲频率等，最终达到临床治疗效果。[33]

5.8.3关节松动术：根据关节运动的凹凸定理，在关节面上施以微小活动而引起关节较大幅度活动[34]。关节松动术在较短时间内，有序地对腰椎椎体和椎间盘施加拉，压力，使腰椎的椎体和椎间盘的力随着外力而变化，因而可看作是动态力。这种力的作用可使腰椎椎体，椎间盘组织上下，左右振动，能使椎间隙，椎间孔随着椎体，椎间盘的振动而产生周期性的变化，但无恒定地增大椎间隙和椎间孔的作用[35]。将其运用于椎间盘突出症，并针对关节僵硬，活动受限，疼痛或麻木进行治疗，能使腰部有节律地，反复地进行被动活动，使腰部肌肉紧张与松弛交替出现，有利于解除肌肉痉挛，缓解疼痛；关节松动术能直接牵拉关节和周围软组织，改善关节活动范围，恢复关节的正常活动。

5.9注射疗法

5.9.1硬膜外阻滞：即解除神经根压迫症状的治疗方法，是治疗椎间盘突出症的一种重要方法，可以显著改善患者的疼痛，提高临床治疗效果[36]。它是以止痛，扩张局部血管，消除局部无菌性炎症和水肿为目的，使用的是低浓度的局麻药，少量的糖皮质激素和维生素类药物。

5.9.2神经根阻滞：据研究，腰椎间盘突出症患者多伴随神经支配区域皮肤感觉运动障碍，表现为腰痛及下肢放射痛，且伴随外周血IL-6以及TNF-a的上升，强致炎物质E2增高。E2浸润神经根，刺激和损害神经根[37]。从而加重患者疼痛。应用神经根阻滞术治疗腰椎间盘突出症，可以使药物直接渗入到硬膜外腔或炎症病灶周围，缓解病灶周围炎症，减轻对神经的刺激，还能缓解神经根粘连，促进局部病变修复。

5.9.3小关节阻滞：小关节内侧缘是硬膜囊侧壁至椎间孔内的间隙，是椎管最狭窄的部分内有神经根穿过，是椎间盘最易突出的部分。由于髓核多突向侧后方及椎间孔，通过穿刺，将消炎镇痛的药物直接注射到突出部位，可使药物密切的接触受压的神经根，最大程度的发挥其消除炎症及水肿和缓解疼痛等作用，减轻神经根的压迫症状。故小关节内侧缘阻滞可较好的治疗腰椎间盘突出症。小关节内侧缘阻滞用药包括利多卡因，复方倍他米松，甲钴胺，维生素等。[38]

5.10手术

临床上腰腿痛症状严重，反复发作，经过三个月以上的非手术治疗无效，且病情逐渐加重，严重影响工作和生活者；有明显的神经受累表现者；有马尾神经综合征，括约肌功能障碍者，应进行手术治疗。所有的微创手术均适用于包容性间盘突出，且具有损伤小，恢复快，较安全，对椎间稳定性影响较小的优点。[39]

根据患者的不同情况，因人，因时，早期一般可采用保守治疗，患者乐于接受。在治疗中要配合心理疗法加以调整患者的心态，增加患者恢复的信心，可以使疗效增倍，通常会有更好的结果。治疗结束后患者不宜从事弯腰，负重作业，也不适宜久坐，久站，并加强腰背肌锻炼，通过活跃全身的生理机能，放松肌肉，以增强肌力，提高腰背部功能，避免受凉，不要疲劳，可以防止复发。

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