附件包块的病因病机和辩证施治探讨

温亚平

荔波县中医院，贵州黔南州558400

附件包块（含囊性、炎性包块），属中医妇科“癥瘕”范畴,系妇科常见病。中医辨证施治对此具有较好的疗效，，值得大力推广。笔者多年以来治疗此症在100例以上，因为诊务繁忙，惜未能保存全部资料，现只能根据临床体会，列列举部分病例，对本症的病因病机和辨证施治作如下探讨，如有不妥之处，欢迎同道指正！

根据临床观察，此症之形成与气、血、痰、湿、寒（寒湿）、热（瘀热、湿热、热毒）有关，与肝脾二脏关系密切。痰、湿、瘀血相互交结凝聚于少腹，是本病的直接成因和特点。因肝主疏泄，肝之经脉（足厥阴肝经）过少腹，若肝气郁结，厥阴肝经气化功能失常，则痰湿瘀血易凝聚于少腹而成是症，是附件包块形成的重要病机；脾主运化水湿，脾虚则易生湿生痰，脾阳虚则易寒湿内生，无论痰湿、寒湿皆可与瘀血凝结于少腹形成包块，此亦是附件包块形成之不可忽视之病机。   

    然此症在临床上尚需辨明寒热虚实。热者多因素体肝气郁结，气滞血瘀郁久化热，或因经期产后血室已开，或手术金刃损伤冲任，房事不洁感受湿热邪毒所致。临床表现为少腹疼痛，按之明显，或伴有月经先期，量多，经期延长，经前乳胀，带下色黄，舌暗红，苔黄，脉弦滑或弦数，寒者多系素体阳虚，或初感湿热之邪，经抗炎或清热治疗后热象渐去，但寒痰水湿不化与瘀血凝聚而成。临床见少腹包块，或痛或不痛或有冷感，四肢不温，白带量多清稀，舌淡暗或有瘀点瘀斑，苔白润或滑腻。两者不难鉴别。

    虚者多为肝郁脾虚，证见少腹包块，胀痛或隐痛、经前乳胀，乏力，纳差，舌淡暗或淡嫩有瘀点，边有齿印，脉虚弦。亦有患者初起虽热势明显，经抗炎治疗或清热解毒治疗后，包块未消，并出现头昏，乏力，口干，便干，舌嫩红，苔少或剥苔，脉弦细数或弦软，此又属余热未清，痰瘀未消，气阴两伤，所谓“正虚邪实”，以致病情迁延难愈，临床不可不知。另外值得一提的还有，当代中医妇科临床家刘云鹏认为，囊肿包块主要是“水饮”，无论寒热，只要包块过大，还需加入攻逐水饮之品，包块才易消散。验之临床，刘老此论值得信服。

癥瘕之病因病机已如上所述，如何辨证施治，现结合临床病例，论示如下：

一、疏肝清热解毒、活血破瘀消癥

    例一：覃某某，女，32岁，朝阳镇板麦村村民。2007年4月7日初诊。患者左少腹疼痛10天加重3天，经荔波县医院诊断为左侧附件炎性包块（Ｂ超示包块大小6.3cm ×3.9cm),就诊时左少腹疼痛拒按，口苦、口干、大便偏干，每当排便时左少腹痛不可忍，舌暗红、苔薄黄，脉沉弦数。

诊断：癥瘕 （肝郁热毒瘀结）

治则：疏肝清热解毒，活血破瘀消癥

方药：柴胡12g、赤芍15g、白芍12g、枳实12g、败酱草30g、红藤20g、三棱10g、莪术10g、公英20g、马鞭草20g、皂刺15g、桃仁10g、大黄9g、没药12g、元胡15g

3剂 每日1剂 水煎2遍 合药液得600毫升，分4次服

4月11日二诊：服上方后，左少腹疼痛减轻，大便变软。原方去大黄、元胡续服十五剂后，诸症皆平，Ｂ超复查左侧附件包块消失。

二、疏肝清热祛湿，活血化痰消癥

     例二:全某某，女，43岁，某中学教师。2012年10月7日初诊。患者因少腹隐痛，带下色黄就诊，经黔南州医院和荔波县中医院诊断为卵巢囊肿，宫颈糜烂。B超示肿块4.6×2.9 cm。因无时间住院治疗，故求治于中医门诊。诊时下腹部隐痛，按之疼痛加重，月经暗红有块，经前少腹胀痛，经行缓解，平素带下黄稠，有腥臭味，近感腰酸胀，舌暗红有瘀点，苔黄稍腻，脉弦滑带数。

中医诊断:癥瘕、带下(肝郁血瘀，湿毒蕴结、湿热下注)

治则:疏肝清热祛湿，活血化痰消癥

方药:柴枳败酱汤(刘云鹏方)加味:

柴胡9g、赤芍9g、白芍9g、枳实9g、香附9g、海藻12g、昆布12g、败酱草24g、红藤15g、三棱9g、莪术9g、蒲公英20g、黄柏9g、椿根皮9g、车前子9g、桑寄生15g。

6剂，每日一剂，水煎450ml，早中晚温服。

10月14日二诊：服上方后，腰已不痛，稍感乏力，处方加减如下：

柴胡9g、赤白芍各9g、枳实9g、香附9g、海藻12g、昆布12g、败酱草24g、红藤15g、蒲公英20g、黄柏9g、椿根皮9g、车前子9g、丹参15g、牛膝9g、黄芪15g。

6剂，每日一剂，水煎450m1,早中晚温服。

10月20日三诊：处方同14日。

11月3日四诊：服上药后，诸证有所减轻，因月经来潮，暂停服药，本次经来5天色稍暗红血块较前减少。带下减少，但小腹胀气。B超复查：附件包块：3.9×2.7cm。较前缩小。

处方：柴胡9g、白芍12g、枳实9g、香附9g、败酱草24g、红藤15g、海藻12g、昆布12g、丹参15g、大腹皮9g、三棱9g、莪术9g、蒲公英20g、黄柏9g、车前子9g。

10剂，每日一剂，水煎450m1,早中晚温服。

11月17日五诊：服上方后，小腹已不胀气，B超复查：附件包块3.4×2.3cm。包块缩小稍慢，加大化瘀消癥之药治之。

处方：柴胡9g、白芍12g、枳实9g、香附9g、败酱草24g、红藤15g、海藻12g、昆布12g、丹参15g、土鳖虫9g、三棱9g、莪术9g、蒲公英20g、黄芪15g、黄柏9g、车前子9g。

10剂，每日一剂，水煎450ml,早中晚温服。另用：

红藤30g、马鞭草20g、赤芍15g、莪术9g、皂刺12g、桃仁9g、银花12g。

水煎150m1,保留灌肠，每日一次，连用10天。上药用完，诸症皆平。B超复查，少腹包块消失，附件(-)。

三、疏肝清热化瘀，软坚逐水消癥

例三：徐某某，女，40岁，甲良中学教职工家属。2009年6月13日初诊。患者经独山县医院和黔南州医院妇产科确诊为右侧卵巢囊肿，B超示肿块大小达8.3×5.6cm。因惧怕手术治疗，求治于余。诊时右少腹胀痛，可触及鹅蛋大小包块，质软，平素月经提前4-5天，经量偏多，色暗红有块，带下色黄，经前乳胀，舌暗红，苔薄黄腻，脉弦数。                                           

中医诊断：癥瘕（肝郁湿热血瘀，水饮聚积成癥）

治则：疏肝清热化瘀，软坚逐水消癥

方药：柴枳败酱汤合己椒苈黄丸加味：

柴胡9g、白芍12g、枳实9g、香附9g、败酱草24g、红藤15g、海藻12g、昆布12g、丹参15g、三棱9g、莪术9g、土鳖虫9g、防己9g、椒目9g、葶苈子12g、大黄6g。

6剂，每日一剂，水煎450ml,早中晚温服。

2009年6月20日二诊：服上方后，解稀水样便每日3-4次。少腹胀痛减轻。原方再给6剂。患者服完4剂，突然阴道出血，量特多，色红，无血块。遂来电询之，答曰：“速来处理，或入院治疗亦可。”因当时有便车，即搭乘前往独山县医院，治疗两天，血止。B超复查，少腹包块已消失。患者不放心，复往黔南州人民医院行B超复查，结果相同。病愈。

四、温阳散寒，活血软坚消癥

例四。游某，女，41岁，城镇居民。2012年12月24日初诊。患者经荔波县人民医院检查诊断为左附件囊性包块（包块大小35×26mm)。就诊时左少腹疼痛，按之明显。平素月经量少，色暗有块，手足冷，小腹有冷感，大便不爽，时夹少量白色粘液，肛门有灼热感。舌淡，苔白，脉弦缓。

诊断：癥瘕（阳虚寒湿，痰瘀凝结、湿蕴化热）

治则：温阳散寒，化瘀软坚消癥，佐以清大肠湿热

方药：桂枝茯苓丸加味

桂枝10g、茯苓15g、赤芍15g、海藻15g、昆布15g、三棱10g、莪术10g、丹皮10g、马齿苋20g、薏苡仁20g、冬瓜仁20g。

5剂，日一剂，水煎450ml，早中晚温服

2013年1月4日二诊：药后左少腹疼痛及大便症状皆

明显减轻，手足已温。原方续用5剂。之后随访，诸症皆平。患者自诉病愈，未作B超检查。

五、疏肝健脾，清热利湿，活血化痰

例五：蒙某某，女，29岁，农民工。2012年7月8日

初诊。右下腹隐痛不适，经金城江某医院检查诊断为右附件

42×27mm囊性包块，几经治疗未见好转。就诊时仍觉右少腹隐痛，劳累时加重，按之疼痛明显。平素月经偏少，暗红有块，经前乳胀，腹痛加重。此次经净已4天。带下色黄，有异味。常感头昏乏力，纳食减少，舌嫩红，有瘀点，边有齿印，苔薄黄，脉弦细无力。

诊断：癥瘕（肝郁脾虚 、湿热痰瘀凝结)

辩证：肝郁脾虚，湿热瘀结

治则：疏肝健脾，清热利湿，活血化痰。

方药：逍遥散合柴枳败酱汤加味

柴胡9g、当归9g、枳实9g、赤芍12g、白芍12g、败酱草24g、红藤9g、蒲公英20g、焦术12g、茯苓9g、泽泻9g、三棱9g、莪术9g、海藻12g、昆布12g、丹参15g、黄柏9g、车前子9g。

5剂，日一剂，水煎450m1,早中晚温服

7月14日二诊：少腹疼痛稍减，带下减少，色已不黄。

原方去黄柏，车前子，加黄芪15g,土鳖虫9g,五剂，每日一剂。

7月22日三诊：诸症较前再减。原方继服10剂。随访，

诸症悉平，食纳正常，右少腹按之已不痛。患者自感病已痊愈，未作B超复查。

六、益气养阴清热，柔肝活血消癥，佐以凉血止血

何某某，女，35岁，2012年7月17初诊。患者因附件炎经西医输液抗炎治疗，病情始终未见明显好转，因而转寻中医治疗。就诊时仍觉右少腹胀痛，B超示右侧附件增粗，近来渐感头昏，乏力，口干，便干，带下色黄，混杂血丝，阴道不时流出淡红血水，舌嫩红，苔薄黄，舌中偏右苔剥脱，脉弦细软带数。

诊断：癥瘕、带下（湿热未清，气阴两伤，瘀热未化，热伤血络，肝失柔养。)》

治则：益气养阴清热，柔肝活血消癥，佐以凉血止血。

方药：柴胡10g、白芍15g、八月扎10g、败酱草20g、红藤15g、蒲公英15g、生地12g、生蒲黄6g、炒蒲黄6g、茜草炭15g、贯仲炭12g、生黄芪15g、北沙参15g、甘草5g。

3剂，日一剂 水煎450毫升早中晚温服

7月20日二诊：服上方后，右少腹胀痛及阴道流淡红血水稍减，仍感头昏乏力，余同前。方药调整为：

柴胡10g、白芍15g、枳壳10g、郁金10g、败酱草20g、红藤15g、蒲公英20g、黄芪20g、沙参15g、女贞子12g、旱莲草12g、黄柏10g、椿根皮10g、贯仲炭12g、生蒲黄6g、炒蒲黄6g、甘草5g。

5剂，日一剂，水煎450毫升早中晚温服

7月26日三诊：带下及阴道流淡血水明显减少，右少腹

仍胀痛，头昏乏力未减轻。舌脉同前。处方：

柴胡10g、白芍15g、八月扎10g、败酱草24g、红藤15g、蒲公英20g、黄芪20g、太子参20g、沙参15g、女贞子12g、旱莲草12g、黄柏10g、川楝子8g、贯仲炭12g、生蒲黄6g、炒蒲黄6g、甘草5g。

10剂，日一剂水煎450毫升早中晚温服。同时给予下方：

红藤30g、马鞭草20g、赤芍15g、莪术9g、皂刺12g、桃仁9g、银花12g、鳖甲12g。

10剂，日一剂水煎120-150毫升保留灌肠。上药用完后，诸症消失，B超复查右附件正常。

最后总结几点体会：

一、炎性包块，病程短者，多属肝郁热毒蕴结，为热症，实证，如例一，拟疏肝清热解毒，活血破瘀消癥，治疗较易，收效较快。如久治未愈，多为正虚邪实，需仔细辩证,如例六。热邪未清，瘀热未化，气阴已伤，此时需清补兼施，柔（疏）肝凉血，化瘀消癥，方能取效。

二、囊性包块，多为湿热，痰水瘀结所致，拟疏肝清热祛湿，活血化痰消癥，多能收效，如例二。若囊肿过大超过（5*5cm），刘云鹏大师认为需加入攻逐水饮之椒苈黄丸方能取效（笔者常选用椒回、葶苈子二味），如例三。若兼乏力，纳差，舌胖嫩，边有齿印等脾虚症状，需加用炒白术、茯苓、泽泻等健脾利湿之品方能提高疗效，如例五。若为寒湿痰瘀凝结所致，又当用桂枝茯苓丸合棱、莪、海藻、昆布等品，温阳散寒利湿、活血化瘀软坚为治，如例四。

三、附件囊性包块的病因为痰、瘀、水、湿（湿热、寒湿）凝结于少腹。海藻、昆布二药功能消痰软坚，利水消肿，用之与附件囊肿的病因十分合拍，因此，附件囊肿无论何型，此二味药为必用之品。

四、无论炎性包块或囊性包块，如消散较慢，可配合药物煎汤保留灌肠。常用药为红藤、银花、马鞭草、赤芍、莪术、桃仁、皂刺、昆布、桂枝、茯苓、鳖甲等。根据病情选用6-8味，水煎120-150ml，保留灌肠，每日1次，连用7-10天，以加快包块消散。

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