集束化管理在神经外科监护室

多重耐药菌感染控制中的应用效果分析

许丽君 李盼盼 苏琳雪 黄娟

芜湖市第二人民医院 神经外科ICU

摘要 目的 探讨集束化护理干预对神经外科重症监护室多重耐药菌医院感染控制的效果。方法 选择2021年1月～2021年6月在神经外科监护室实施常规管理的200例患者为对照组，并选取2021年7 月～2021年12月实施集束化管理的199例患者为观察组。比较两组多重耐药菌感染率、环境卫生学监测效果及手卫生合格率以及ICU住院时间。结果 实施集束化管理后多重耐药菌感染率、物体表面监测效果、手卫生合格率均优于实施前(P＜0.05)；ICU住院时间缩短( P＜0.01)；空气卫生消毒效果监测不明显（P>0.05）。结论 集束化管理可有效降低神经外科监护室多重耐药菌感染发生率，提高清洁消毒效果，改善患者预后及医疗环境，提高医护人员满意度。

关键词重症监护室；多重耐药菌；医院感染；集束化干预

    神经外科重症监护室多收治颅脑损伤、脑出血等重症患者，接受侵袭性诊疗操作多，监护措施多，使用广谱抗菌药物剂量大且时间长，是医院感染发生的高风险科室。对通常敏感的常用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌，包括泛耐药和全耐药，即为多重耐药菌[1]（Multidrug-resistant organism，MDRO）。而神经外科重症监护室患者一旦发生感染将促使临床治疗的困难程度加重，延长患者住院时间，甚至对患者预后造成直接影响。因此，寻找有效的干预措施从而减少MDRO产生，并阻断MDRO的传播途径，是目前研究的重点内容。基于此，为进一步做好神经外科重症监护室多重耐药菌感染管理工作，本文研究中通过对感染MDRO的患者进行集束化管理，取得较好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择2021年1月～2021年6月在我科实施常规管理的200例患者为对照组，并选取2021年7 月～2021年12[1]月实施MDRO集束化护理管理的199例患者为观察组。对照组中男105例，女95例；年龄16～89 岁，平均年龄(65.28±1.75)岁；病种：脑出血121例，颅脑损伤51例，脑肿瘤28例。观察组中男117例，女82 例；年龄6～91 岁，平均年龄( 62.43±1.53 )岁；病种：脑出血103例，颅脑损伤61例，脑肿瘤35例。两组患者在年龄、性别、住院时间、疾病种类等一般资料比较，比较差异无统计学意义（P>0.05）。MDRO入选标准[2]包括临床常见有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β－内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌（如大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌、多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）、多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB）等。

1.2 方法 对照组采用常规管理方法：由责任护士负责包括医院感染防控管理在内的全面护理措施，且由院感部、感控小组不定期开展培训。观察组实施集束化管理对患者进行护理，具体措施如下：

1.2.1 调整护理分组 改变科室传统横向排班模式，由原先平行的4人一组改为纵向的5人一组，分管固定床位，明确所分管床位责任制。每5人设立护理小组组长1名，全面负责患者治疗及护理实施。

1.2.2 制度培训 对科室重点人群进行培训，包括实习生、规培生、轮转生、保洁人员。不定期的进行MDRO知识的培训及考核，培训内容包括各项制度流程、手卫生规范、《医院消毒隔离技术规范》、防护用品的使用、ICU 前5位MD-ＲO感染防控措施等内容。每周三利用晨会时间感控专职人员通过案例讲解及科室现有多重耐药菌病例情况进行学习与讨论，并及时通报科室近一周感控存在问题，每次培训时间15-20min。培训完毕后每季度进行考核，包括理论和随机技能考核，感控小组每月按医护人数的40%抽考各级人员，考核结果与绩效挂钩。

1.2.3 多点监测 通过科室自主采样确认高风险环节及高风险物品，将该类物品纳入重点监测目标即为高频使用物品。并建立科室消毒物品使用台账，消毒后及时登记。

1.2.4 手卫生管理 接触隔离是切断多重耐药菌传播的有效途径，严格洗手是最有效、最廉价的防控措施，要求科室人员坚守手卫生的信念，并持之以恒融入日常工作中。对发生多重耐药患者床旁悬挂醒目细菌标识，从而提高洗手次数。同时每次洗手要有足够时间保证手卫生质量。感控小组成员与护士长对晨间集中治疗护理时间段督促医务人员洗手。

1.2.5 医护感控双交班 每周三感控医护双交班，主要加班内容包括院感比例，院感分布情况，抗生素使用情况，多重耐药菌分布情况以及上周院感情况的对比分析通过每周反馈，得到科室全体医护人员的重视。

1.2.6 制度落实 ①筛选病原菌：患者入住科室24小时内，完成标本采样，及时发现多重耐药菌感染或是细菌定植患者。②执行上报制度: 检验科发现MDRO感染病例，立即电话报告科室及医院感染管理科。主班接诊电话后做好相关登记，并落实MDRO相关隔离制度措施。③督导检查：对发生多重耐药患者，每天由专职人员核查制度的落实情况，利用荧光笔对科室清洁消毒区域效果进行评定，合格后方可签字确认。若因特殊情况未完成，需要在核查表上标注原因及情况说明。护士长每天早晚两次进行质量查房，感控小组成员每天检查消毒隔离制度的落实情况。④持续质量改进：感控小组每季度召开科室例会1次，通报MDRO感染监测情况，进行个案或聚集案例进行分析，评价干预控制及措施落实效果，抗菌药物应用的合理性，制订持续质量改进合理方案。

1.3评价指标 ①经细菌培养检测细菌感染情况。②环境卫生学消毒效果和手卫生合格率：由感控小组根据中华人民共和国卫生部发布的《医疗机构消毒技术规范》[3]及《医务人员手卫生规范》[4]对两组物体表面、空气消毒效果进行评估，并对神经外科重症监护室人员手卫生情况评价。同时采用t 检验比较集束化方案实施前后两组患者ICU住院时间。

1.4统计学方法 采用SPSS 24.0统计学软件处理数据，以n(%)表示计数资料，组间比较采用χ2 检验；以p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实施集束化管理前后MDRO感染发生率比较，见表1。

项目	患者例数（n）	MDRO感染例数（n）	MDRO感染发生率（100%）	χ2	P值
实施前	200	21	10.50	5.125	0.024
实施后	199	9	4.52

2.2 实施集束化管理前后两组环境卫生学消毒效果和手卫生合格率比较，见表2。

项目	实施前				实施后			χ2	P值
	监测总数	合格	合格率(100%)		监测总数	合格	合格率(100%)
手卫生	35	27	77.14		48	45	93.75	-	0.046
物体表面	44	34	77.27		45	42	93.33	4.601	0.032
空气	42	40	95.24		45	44	97.78	-	0.608

2.3 实施集束化管理前后患者ICU 住院时间比较( d，x ± s)，见表3。

项目	患者例数（n）	ICU住院时间	t值	P值
实施前	200	11.82±3.45	2.09	0.038
实施后	199	10.12±2.54

3 讨论

3.1 实施集束化管理护理降低MDRO感染发生率

    传统MDRO感染防控措施内容较为宽泛，对感控制度的具体实施及效果评价不能有效监督与评估。我科采用集束化管理模式对MDRO感染进行控制管理，通过改变传统排班模式，以护理小组为单位，有助于护理人员更加重视MDRO感染防控工作，提升其感染防控意识及自觉性，加强监督落实，及时进行效果评价及持续质量改进。通过每周的感控双交班模式，规范各医疗组诊疗行为。每季度进行的制度培训考核模式，与每位医护人员绩效挂钩，有利于提高科室人员的积极性及执行力。从表1可以看出，实施集束化管理模式后MDRO感染率从10.50%下降至4.52%，差异具有统计学意义( P＜0.05)，表明集束化管理模式可有效降低医院MDRO感染发生率，与候珂君[5] 等研究结果相一致。

3.2 实施集束化管理护理提高医护人员手卫生执行率及物体表面监测合格率

    神经外科重症监护病房在感控小组成员的带领下，通过不断强化制度培训及手卫生管理，并通过日常标本采集，确定高频使用物品，以及高风险环节，有助于增强医务人员感染防控意识；同时早期主动筛选耐药菌，并及时采取有效措施进行处理，有助于及时阻断MDRO感染的播散。将手卫生作为每天重点工作抓，通过感控专职人员及护士长长期监督，科室医护人员手卫生依从性得以提高，外来人员因为流动性较大，且因自身因素较大，手卫生采样仍有差异性。本研究结果显示，观察组物体消毒及手卫生合格率均高于对照组(P＜0.05)，表明MDRO在实施集束化管理可有效提高环境物表消毒效果及手卫生合格率。通过集束化管理措施的落实，科室感控小组成员每天督查反馈，每周反馈落实，每季度总结，进而有效提高清洗消毒效果，阻断MDRO传染，进一步提高环境卫生学消毒效果及手卫生合格率。这一结果与刘欢[6]等研究结果相一致。空气消毒合格率比较未见明显差异(P >0. 05)，科室内每天进行空气循环风消毒，且由以往每天循环风消毒4小时，调整至每天6小时。开窗通风也改为固定时间点，每天三个时间段，每次1小时。消毒措施在不段改变及调整，但是统计学无意义，可能与采样本量不足有关，后续将会进行大样本量采集研究，来观察研究结果。

3.3 实施集束化管理缩短ICU住院时间

    表3研究结果表明，实施集束化管理方案后患者平均ICU住院时间缩短( P＜0.05），说明实施集束化管理护理能提高MDRO防控效果。提高医护人员感染控制措施的执行力及制度的落实是预防MDRO感染最有效的手段，医院感染防控小组在医护人员培训中发挥了重要作用。通过集束化综合方案培训，医护人员掌握了MDRO感染预防与控制的相关知识。同时，通过每周三早会的感控双交班，及时有效反馈感控信息，规范了医护人员的治疗行为，提高了医护人员感染控制措施的执行力，从而使治疗落在实处，提高医疗质量，并最终改善了患者的预后，缩短了患者ICU 住院时间，减轻了患者经济负担。

   综上所述，集束化管理能够有效控制神经外科重症监护室多重耐药菌感染，提高治疗效果，改善医疗服务质量。值得在临床中推广使用。

参考文献

[1]中华人民共和国卫生部.多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南 (试行)[J].中国危重病急救医学,2011,23(2):65.

[2]黄勋,邓子德,倪语星,等.多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识[J].中国感染控制杂志,2015,14(1):1-9.

[3]WS/T367-2012,中华人民共和国卫生部,医疗机构消毒技术规范[S]. 2012.

[4]WS/T313-2009,中华人民共和国卫生部,医务人员手卫生规范[S]. 2009.

[5]侯珂君,马晓敏,张凤琴,等.集束化管理对控制综合ICU多重耐药菌感染的影响[J].中国社区医师,2021,36(2):123-124.

[6]刘欢,黄云丹.护理安全管理在急诊重症监护室多重耐药菌医院感染控制中的应用效果[J].当代护士,2021,27(2):178-181.

 许丽君， 本科，主管护师，病区护士长，18055316225

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