一例游离股前外侧皮瓣的术后护理

姜敏，刘伟

皖南医学院第一附属医院，手外科

皮瓣是创面如有骨、关节、肌腱、神经、血管等裸露时，不能用游离皮片进行修复，必须用皮瓣移植修复。皮瓣是带有自身血液供应、包含皮肤组织的活的组织块，而股前外侧皮瓣是以旋股外侧动脉降支为血管蒂的前外侧皮瓣 。随着显微外科技术的发展，皮瓣的存活率很高，但预后还存在较多问题。故术后需密切观察病情，及时处理并发症，进行功能锻炼等综合性护理干预。本院于2021年4月接诊一例左足骨外露患者，经过术后的精心治疗与护理，患者左足皮瓣存活，末梢血运尚可，毛细血管返流正常，生命体征平稳，现将护理体会报告如下：

1 患者资料

患者谢XX，男，68岁，2021年2月25日因车祸碾压致左足毁损伴疼痛1小时余急诊入院。入院查体：神清，精神差，痛苦貌。急诊大厅探查伤口见:左足毁损严重，足背、内侧、足底皮肤撕脱毁损，缺损面积约15×20cm，深层骨、肌腱外露，创面渗血，踇趾完全毁损，第2-5足趾淤青。急诊诊断“左下肢开放性足毁损伤，左足第3跖骨骨折”收入我科,由急诊大厅直接入手术室，在急诊全麻下行“左下肢清创术+血管探查术+截指残端修整术+负压吸引术”。术后第1天，遵医嘱予以“NS 500ml+庆大霉素16万IU ”冲洗左下肢VSD引流管，在位畅，足第2-4趾血运正常。遵医嘱予以头孢呋辛钠消炎，帕瑞昔布止疼对症处理，指导患者床上翻身。于3月4日行二次手术，在全麻下行“左足清创+游离股前外侧皮瓣修复创面+游离植皮术”，左足皮瓣颜色、温度、毛细血管返流实验均正常，肿胀（+），床边灯烤保暖，予以抬高患肢，予以q2h观察血运勿压迫皮瓣，予以氧气3L/min吸入，床边心电监护，生命体征平稳。遵医嘱予以抗炎、镇痛、活血、补液对症处理，皮瓣相关知识宣教。指导患者进行蹬自行车运动，踝泵运动。术后第二十四天，左足皮瓣存活，血运良好，足前方植皮存活，植皮愈合佳，大腿供区愈合佳，大腿切口愈合良好。足趾末梢血运正常，无红肿渗出。患者适当加强下肢功能锻炼，防止关节僵硬，防止静脉血栓形成，进行皮瓣按摩，进入康复训练。随访半年余，左足皮瓣恢复尚可。

2 患者评估

患者入院时诊断为左下肢开放性足毁损伤，左足第3跖骨骨折，专科检查：左足毁损严重，足背、内侧、足底皮肤撕脱毁损，缺损面积约15×20cm，深层骨、肌腱外露，创面渗血，踇趾完全毁损，第2-5足趾淤青，血运明显减弱，足趾活动受限，末梢感觉减退。X线检查示:左足、左踝X-ray（2021.02.25）：多发跖骨骨折可能。实验室检查示：D-二聚体：0.56mg/L。

3 护理措施

3.1 疼痛护理 该患者由于左下肢开放性足毁损伤，左足第3跖骨骨折等相关因素导致左下肢疼痛难忍。皮瓣术后在疼痛的刺激下，血液内儿茶酚胺浓度随之升高，导致组织耗氧量增加，加强患者负面情绪以及手术应激反应，提高血管栓塞、血管痉挛、血管危象的发生率，降低皮瓣的成活率[1]。我们采用NRS评分法对患者进行疼痛风险评估,2月25日疼痛评分5分。帕瑞昔布钠的使用能够改善缺血再灌注损伤，促进微循环恢复，提高皮瓣成活率。护理人员在遵医嘱应用帕瑞昔布静脉滴注止痛的基础上，选择音乐干预疗法及心理指导，分散注意力，安排单人间，营造一个舒适安静的环境帮助其治疗中保持身心愉快。抬高患肢20～30cm，利于消肿。在接受护理人员关于疼痛的相关护理干预后，患者疼痛得到有效的控制，2月27日NRS评分3分。

3.2 体位护理术后要求患者严格卧床休息一周，长期绝对平卧的体位容易导致患者焦虑、烦躁等不适情绪。增加食欲减退、便秘的发生概率。辅助患者处于屈髋位，抬高患者下肢，促进下肢血液循环回流。同时，定期辅助患者进行翻身，防止皮瓣长时间被压迫[2]。指导患者下肢踝泵运动及双下肢的蹬自行车运动。嘱其采用软枕垫高患肢高于心脏水平，摇高30°后观察患者皮瓣血运良好，促进康复[3]。

3.3 血运护理皮瓣坏死的主要原因是血管吻合口血液凝固性升高致血栓形成，或各种刺激致血管痉挛而发生血管危象。故保持血管活性是术后护理的重中之重。术后我们建立微循环观察表，q2h观察患者左足血运，准确记录，班班交接。病房环境温湿度适宜，定时通风。遵医嘱应用抗生素头孢呋辛钠消炎，协助医生定时换药。应用抗凝解痉药物：654-2、尿激酶、银杏达莫静脉滴注。术后卧床休息3-5天，禁患侧卧位，禁止吸烟，勿食辛辣刺激性食物，勿用力排便。指导患肢采取合适体位，避免皮瓣受压，保证血供。

3.4 饮食护理 考虑患者疾病对机体能量的消耗，以及手术后需要大量的蛋白质促进伤口的愈合。住院期间遵医嘱予以遵医嘱予以白蛋白Qod 10g静脉滴注，密切观察输注白蛋白时的反应。予以BES 500ml+维生素C注射液1g+维生素b6注射液0.2g静脉滴注、大黄碳酸氢钠片口服外。护理人员指导患者建立良好饮食习惯、增强体质。鼓励进食鸡、鱼、肉、蛋及豆制品等高蛋白食物。食物应注意色、香、味以促进患者食欲从而加强营养。多饮温水, 避免辛辣刺激、过凉食物,多食蔬菜水果、粗纤维、易消化食物，忌浓茶咖啡,避免主动和被动吸烟，烟雾中的尼古丁易导致血管收缩，增加血管危象的发生 。

3.5 心理护理 足部损伤患者不同阶段的心理状态不同,应据此提供针对性、优质性的护理干预,强调心理护理干预,以减轻患者抑郁程度,提升其护理满意度。患者本身因心理上难以承受突如其来的打击，担心左下肢愈后不佳影响日常生活及其工作，加上伤口疼痛，长期卧床制动，产生焦虑及情绪激动等负面情绪，情绪激动可造成小血管平滑肌收缩，血管痉挛导致血流减少甚至血流终止，从而发生动脉危象。护理人员充分与患者沟通交流，安慰鼓励患者，介绍再植成功案例；给与心理安慰。协助患者患肢更衣技巧、翻身等力所能及的日常活动。鼓励患者，增强患者自信心，以及给予帮助。要求家属24小时陪护照顾日常生活。鼓励患者正视术后的足部现况，坚持功能锻炼，最大程度的维持下肢功能。鼓励家属一起参与，分担病人心理想法，提供精神支持保持病房舒适、安静，温馨的氛围。使患者积极配合治疗护理，保持良好心态。

4 总结

游离股前外侧皮瓣是手外科常见的手术，对于皮瓣术后患者，依据患者疾病进展过程、疾病的特点再结合患者自身需求，给予早期全面的护理干预，收集相关资料，制定阶段性护理措施。以权威文献和临床经验为主，精细化护理操作。对局部伤势、环境、饮食、功能锻炼等方面切入，并且在此基础上加强心理干预，缓解患者的负面心态，促进患者心理与身体的康复，使之早日回归家庭与社会。

参考文献

[1]唐美华.多模式镇痛护理在预防游离皮瓣术后血管危象中的应用[J].实用临床护理学电子杂志,2019,(39):90,101.

[2]张盼,彭传香.皮瓣按摩法联合预见性护理预防游离股前外侧皮瓣移植修复下肢软组织缺损术后血管危象的效果[J].实用临床护理学电子杂志,2020,5(25):116

[3]王小艳.逐级30°半卧位用于断指再植术后患者的效果评价[J].护理学杂志,2017,(10):28-30