归档病案质控中护理文书缺陷及对策

 陈彩云

 珠海市第五人民医院 广东 珠海 519055

摘要 目的 本课题旨在对归纳病案中护理记录存在的缺陷进行分析，并探讨提高护理文书书写质量的对策。方法 采用随机抽样的方法，抽取2020年1月至2021年10月出院归档的病案50份，依据护理文书书写检查的标准，由专人进行质量评价，并以此相关数据作为研究价值体现，做详细阐述。结果 由于护士的年龄，学历，职称等因素的影响，出现的护理文书记录问题主要存在主观判断记录不准确，医学术语不规范，签名不规范等问题。结论 为提高护理记录的质量，要加强护理人员技能培训，合理配置人力资源等措施，来维护患者与医护双方的合法权益，提高护理文书质量，进而彰显医院整体形象。

关键词：归档病案；护理文书；缺陷与对策；探讨与实施

护理文书是护士工作行为记录的文字材料，它也是各项护理活动和病情观察的客观记录。护理文书不仅反映了护士对病情的观察，记录的过程也体现了护士的综合素质，同时其也在医疗风险方面具有重要地位[1]。加强护理文书质量管理，能够一定程度上规避医疗纠纷，同时也体现医院质量管理的责任与义务。对此，我院随机抽取2020年1月~2021年10月出院护理归档案件50例进行质控检查分析，并根据其缺陷提出对策，研究结果如下。

1.一般资料

随机抽取医院病案室2020年1月~2021年10月出院归档护理文书50份，其中包括护理记录单，医嘱单，体温单等。由护理部组织五名护士长组成质量监测小组，依据医疗护理文书书写规范、医疗事故处理调理的相关内容进行检查，并对其中存在的缺陷进行归纳分析，提出相应的解决策略。

2. 结果

检查出护理缺陷项174频次，其中护理记录单缺陷项92频次（52.87%），体温单缺陷项44频次（25.28%），医嘱单缺项29频次（16.67%），其他缺陷项9频次（5.18%）。详细见表1。

表1 护理文书质量缺陷统计表
缺陷项目	缺陷频次数	缺陷频率
护理记录单	92	52.87%
护理记录页面缺整洁、有破损	34	19.54%
护理记录有涂改痕迹	21	12.07%
护理记录时间欠准确、未记录到分	13	7.50%
字迹不清或错字或别字或不规范字	6	3.44%
记录书写口语化文字或词汇、语句不通	14	8.04%
护理记录同一记录人笔迹不一样	3	1.72%
书写格式错误	1	0.56%
体温单	44	25.28%
漏填病人姓名或床号或病案号	19	10.91%
入院时间填写格式错误	13	7.48%
生命体征填错或漏填	7	4.02%
漏填体重	5	2.86%
医嘱单	29	16.67%
执行医嘱未签字或无执行时间	9	5.18%
医生开具医嘱时间与护士执行时间不符	5	2.86%
医嘱执行人打印与手签不符	8	4.60%
医嘱执行人签名字迹潦草	7	4.03%
其他	9	5.18%
外宿病人无回科时间记录	4	2.29%
首页质控护士未签字或漏签质控时间	2	1.17%
首页质控护士打印名与手签字不一致	3	1.72%

3. 原因分析

    （1）由于部分护理人员对于书写护理记录单缺乏足够的认识，法律意识较淡薄，导致因为自身疏忽造成书写护理文书的缺陷，引起医疗纠纷。（2）由于部分护理人员对工作缺乏责任心，不能够认真填写护理文书，也导致护理记录不准确，不完整[2]。此类护理人员由于只想完成治疗护理，而忽略了护理文书质量。（3）部分护理人员的文化素质较低，其书面表达能力较差，在书写文书时容易出现语法错误，医学术语不规范等现象。个别护士不进行分析，而机械引用病人主诉造成语法错误等情况发生。（4）由于护理人员较为短缺，导致医院护士严重缺编，护士工作繁忙，除日常治疗以及护理工作外，还要处理大量非护理工作，无法保证完成护理文书质量。

4. 对策

    （1）加强对护理人员法律知识的培训，规范护理人员的护理行为，完善护理记录质量。护理人员要学习有关医疗卫生方面的法律知识，并在工作实践中规范自身行为并严格执行。（2）加强护理人员专业知识的培训，通过开展专题讲座，专科知识培训等方式，来提高护理人员的分析能力、信息收集能力、思维判断能力和文字组织能力等，全面提升护士的专业素养，来保证护理记录的质量。（3）加强书写质量控制力度，医院要组成护理质量管控小组，由专人负责记录，定期进行书写质量讲评，对存在问题进行改善，以达到提升书写护理文书质量的目的[3]。（4）相关部门要合理调配人力资源，对工作强度大以及工作具有一定风险的护理岗位，其护理人员容易产生负面情绪。护理部在人员调配上要对其部门进行照顾，在保证重点科室和岗位有宽松合理护理人员的前提下，要保障护理人员得到正常的休假时间，提高临床护理文书质量。

5. 讨论

当前，护理文书已经成为病案组成的重要项目，其也是无法代替的医疗文书。护理文书不仅能够衡量护理质量，为患者提供诊疗依据，护理文书也可以作为民事诉讼的证据[4]。在医院的临床工作中，要提高护理人员的法律意识，注重其综合素质的提升，来完善医疗记录的质量，从而有利于避免医疗纠纷的发生。

综上所述，为提高护理记录的质量，要加强护理人员技能培训，合理配置人力资源等措施，来维护患者与医护双方的合法权益，进而提高护理文书质量。

参考文献

[1]黄翎艳.归档病历质控中护理常见问题及对策[J].当代护士(中旬刊),2020,27(02):182-184.

[2]王艺.600份护理文件书写质量分析及干预对策[J].中国校医,2021,35(01):60-62.

[3]张淑贞,陆叶容,梁嘉敏.学组参与三级质控对医院护理文书书写质量和护理文书缺陷发生情况的影响探讨[J].基层医学论坛,2022,26(21):102-104.

[4]尹福利.护理文书在书写过程中的缺陷分析及干预策略研究[J].医学食疗与健康,2021,19(19):145-146.