基层医院急性胸痛患者院间转运的研究进展

盛春晨

昆山市第四人民医院   江苏 苏州  215331

【摘要】 胸痛病情复杂，往往涉及多个器官和系统，并且病情严重程度轻重不一，其疗效和预后有明显的时间依赖性。我国胸痛中心起步较晚，受基层医院因设备、技术等的限制，需将急胸痛患者送往相应医院救治。本文在了解国内外基层医院急性胸痛患者院间转运的相关研究进展的基础上，结合我国急性胸痛患者院间转运的发展现状，分析了影响我国急性胸痛患者院际转运的要素，旨在使急性胸痛患者院间转运工作能够科学化 系统化 规范化，从而保证患者安全顺利的转入目的医院得到更好的救治。

【关键词】基层医院；急性胸痛；院间转运

众所周知，致命性胸痛疾病的预后与早期干预治疗密切相关。急性胸痛患者大多首诊于急诊科，在急诊科前期的有效处理越早，越有利于患者的病情发展。因此，急诊科的前期规范化救治十分重要。由于基层医院的医疗设备滞后，尤其是对胸痛患者的救治能力极其有限，医疗技术力量薄弱，使得发生在基层医院的胸痛患者不能得到及时、规范、合理的治疗，必须院间转运后进行治疗。有关报道[1]认为，高达71%的转运患者在转运途中或检查过程中发生轻微或严重的并发症。而对于长途转运，由于路途时间长、急救药品和设备有限、患者病情复杂多变以及各种不可预见的意外，均会增加胸痛患者转运的并发症甚至严重影响患者的生命安全，所以安全转运是重中之重。本文中，笔者综述了近5年基层医院急性胸痛患者院间转运的现状及可能发生的不良事、院间转运过程的关键要素，为降低胸痛患者院间转运风险提供参考和借鉴。

1 急性胸痛患者的临床特征

胸痛在心血管疾病中是非常普遍的一种症状。目前根据胸痛病因的临床，将急性胸痛的病因分为心源性胸痛和非心源性胸痛[2]，心源性胸痛包括：急性心肌梗死、不稳定心绞痛、稳定型心肌痛、主动脉夹层、急性肺栓塞等。非心源性胸痛是排除心源性引起的胸痛，另一种分类方式逐渐得到了肯定。根据胸痛的危险性将急性心肌梗死、主动脉夹层、不稳定型心绞痛、肺栓塞、心肌炎、心包积液及张力性气胸划分为致命性胸痛，其它因素引起的胸痛为非致命性胸痛。致命性胸痛中，以急性心肌梗死及主动脉夹层临床较多见[3-4]。

胸痛在急诊特别多见，约占全部急诊患者的5%[5]。孙文卓[6]等在研究中认为，胸痛的病因复杂多样，不同的胸痛病因，处理的方式也千差万别，如果胸痛处理不及时或治疗不恰当，都可能引起严重的后果。引起胸痛的病因多样，包括各种炎症、肿瘤、理化因素等，刺激因子通过支配的神经及感觉纤维产生痛觉，邻近器官病变还可引起放射痛[7]。从疼痛的性质分为两种形式，一种是即刻疼痛，一种是缓慢疼痛。急诊胸痛大多属于即刻疼痛，疼痛为发作性或持续存在进行性加重，患者往往难以耐受，需要尽快明确诊断加以处理。已明确病因的慢性疼痛，理论上应不属于急诊胸痛范畴。胸痛可能是某些急危疾病的先兆表现，无论任何性质的胸痛，只要急诊就医的都应引起我们急诊医护的高度重视[8]。

2 基层医院急性胸痛患者院间转运的的现状及产生的不良事件

2.1 基层医院急性胸痛患者院间转运的现状

贺家云[9]等在研究中通过胸痛中心的区域协同救治模式，缩短了未具备PPCI的医院对ST段抬高心肌梗死患者早期救治时间。范彩逢[10]等通过移动ICU大大提高急性胸痛转运的安全性。这些转运模式都是建立在胸痛中心的基础上而形成的。我国胸痛中心起步较晚，基层医院因设备、技术等的限制，区域协同救治和移动ICU建设好多地方未能做到。与地面急救转运相比，航空医疗救护具有速度快、机动性强等优点。航空急救一方面可以解决陆路交通堵塞问题，另一方面可以争夺急救的“黄金1小时”，在短时间提供急救医疗服务，为患者争取更大生存希望[11]。陈莎莎[12]等认为，航空的转运距离远，速度快，但是其准备时间较长，故短距离急救选用救护车较为合适。我国基层医院条件限制，加上空中转运价钱昂贵，能使用空中转运的少之又少，目前急性胸痛院间转诊仍以救护车为主。

2.2 基层医院急性胸痛患者院间转运的不良事件

EidingH [13]等对不良事件定义是呼吸、心血管、神经系统等方面的病情变化，不包括其他与设备、转运人员、病情相关问题。而Abelsson A [14]等却认为不良事件应该包括转运设备、转运人员等相关问题。国内基层医院危重患者院间转运存在的隐患主要有医患缺乏沟通，医疗设备和药品配备缺陷，急救技能不够熟练，转运途中监护不严，转运评估及预处理欠充分等[15]。急性胸痛属危重患者，应涵盖在基层医院危重患者院间转运内从转运人员培训，设备物品的充分准备，转运前充分评估及处理，转运中严密观察处理，转运后完善的交接等方面进行改进，并做好持续质量改进，以降低不良事件发生率。

3 基层医院急性胸痛患者院间转运的关键要素

3.1 转运前的协调和沟通

患者或家属应参与是否接受院间转运的决定过程，并应在被充分告知其风险和利弊后予以决定

。明确转运目的地医院，事先取得目的地医院同意接收患者。郭鹏飞[16]等在研究中认为，转运的责任主要由转运医院的医师承担，直到患者由接收医院的医务人员接诊为止，转诊医师和接诊医师之间应该有直接的沟通。需要共享的患者重要信息包括患者的临床情况、治疗、转运的原因、转运过程中可能出现的风险、开始转运前需要的治疗、转运方式及转运需要的大致时间。转诊医院和接收医院之间应及时反馈和沟通。

3.2 专业的转运医务人员

所有从事转诊的医师和其他人员都应接受严格的培训，培训通过并取得证书才能成为合格的转运人员。齐振昌等[17]认为，危重患者院间转运应由经过专门训练的医师和护士至少各l名来共同完成，不包括车辆操作员。他们应该能够提供气道管理能力，识别和治疗心律失常，并熟练掌握基本和高级的生命支持。近年来，护理人员在转运过程中的作用日渐重要。叶瑞东等[18]表明，在危重症患者院间间长途转运中运用护理干预，能够提升转运成功率，保证患者生命健康，避免不良情况出现。

3.3 完善的转运设备

转运危重患者时，转运救护车应配备氧合、血流动力学监测所需的所有设备和复苏所需的所有药物。此外，应定期检查所有设备的运行情况，并检查所有药品的有效期和库存情况。参与转运的人员必须拥有足够的设备专业知识储备，以确保转运设备准备齐全，准确安全运行。如果不能准确的评估和使用，会增加不良事件的发生率[19]。

3.4 转运中的密切监护

张艳群[20]在对院间转运急性ST段抬高型心肌梗死患者82例研究中表明，转运危重患者时的基本监测标准包括连续脉瓣血氧测定、心电图、无创血压和呼吸频率等。此外，根据患者的临床情况，可能需要增加的监测，如呼气末二氧化碳分压和有创动脉压、中心静脉压或颅内压等有创监测。

3.5 转运交接单

转运交接单应包括以下：转诊医师的姓名、职称、联系方式，作出转运决定的日期和时间及转运理由。记录患者在转送前、转送中、转送后的临床重要体征，记录转送过程中的各项监测数据、特殊的事件和治疗等。应将患者的病历和实验室检查结果的复印件交给接收医院[21]。最后，尽管已经确定了院间转运的关键要素，并提出了安全实施院间转运的建议，但这些标准通常无法全部实施。在英国医院急诊科对院间转运关键要素进行的一项调查中，大多数医师认为，缺乏合格的转运医务人员和转运设备及监护来转运危重患者是院间转运的主要问题。

4 总结与展望

急性胸痛患者的治疗对时间有较严格要求，急性冠脉综合征救治时间延迟是其致死率、致残率高的主要原因。早期灌注每延迟30分钟，患者一年病死率就增加7.5%[22]。更新的欧洲和美国ST段抬高性心肌梗死指南中，将衡量再灌注时间的指标均从原来强调“Door-to-Balloon”的达标改为从首次医疗接触的时间（FMC）到球囊或其他器械干预时间的达标。2013年美国心脏病学会/心脏学会指南明确指出，FMC到直接PCI≤90分钟，症状发作在2小时内的患者，则直接PCI的时间≤60分钟，患者首诊就诊于非PPCI医院的，首次医疗接触到球囊或其他器械干预时间≤120分钟，但强调理想目标仍为90分钟。

对于急性胸痛患者院间转运保证患者的病情稳定是转运的前提条件[23]。院间转运过程中存在很多风险因素影响到患者的生命安全，转运人员需要具备ICU急效技术和操作lCU医疗设备，以预测和应对在转运期间可能出现的任何医疗意外情况，保证转运过程中的患者安全。总之，周密的计划，合适的转运人员，以及合适的设备可以把风险降到最低，提高转运的安全性，从而使危重患者能获得更多的医疗资源及更好的救治，同时，最大化利用优质医疗资源，彰显急重症医学的价值。

参考文献：

[1]赵伟丽,孙巧丹,王楠,杨卫星,张胜.ECMO危重患者院间转运与救治的实践与探讨[J].医院管理论坛,2021,38(04):43-46+42.

[2]曹教育,陈霞,张理想,尹丹丹,余华,马礼坤.时间轴管理法在急性胸痛患者救护中的应用[J].护理管理杂志,2020,20(11):828-831.

[3]商锟鹏,李洁,卢彪.急性胸痛患者发生心血管不良事件的危险因素分析与防控护理[J].护理实践与研究,2020,17(18):24-26.

[4]邱芬,谈碧波,彭丹,邬宇娟,杨明艳,毛英.急性胸痛护理分诊标准及工具的构建研究[J].医学信息,2020,33(17):34-36..

[5]孙文卓,古满平.临床路径在急性胸痛患者中的应用研究进展[J].现代医药卫生,2020,36(08):1176-1178.

[6]罗正丽,李东泽,贾禹,陈力,万智.急性胸痛早期危险分层的研究进展[J].心血管病学进展,2020,41(01):39-42.

[7]叶景华.急性胸痛患者院前急救的方案及效果探讨[J].中国现代医生，2019,57(35):140-142+146.

[8]张桂金.急性胸痛患者急诊室护理措施应用效果分析[J].基层医学论坛，2019,23(27):3916-3918.

[9]贺家云,刘道碧.院前急救医疗服务对急性胸痛患者的价值分析[J].湖南师范大学学报(医学版),2019,16(04):108-111.

[10]范彩逢,王皓,张守彦,马惠芳.75例急性胸痛合并休克患者病因分析[J].重庆医学,2019,48(23):3991-3993.

[11]成联超,杜荣生,蔡琳.区域协同救治体系在急性胸痛救治中的价值[J].心血管病学进展,2019,40(01):96-99.

[12]陈莎莎,徐梅,梅丛敏.优化急诊预检分诊流程在急性胸痛患者中的应用探讨[J].当代护士(下旬刊),2019,26(01):125-126.

[13] Eiding H, Kongsgaand LE, Braarud AC. Interthospital trnspart of eritically il pulients: experiences and challenges,a qualitative stunly D]. Scand ] Trauma Resixe Emerg Merd,2019,27(1):27.

[14]Abelsson A. Rystedt 1, Suserud BO, et al. Learning hy simulalion in puehospital emergeney care-t integpelive literaluse teview [J], Scand JCaring Sci,2016,30(2):234-240.

[15]张娟娟,张建波,栾晓嵘,石蕾.“齐鲁模式”移动ICU院间转运患者的趋势研究[J].齐鲁护理杂志,2020,26(13):1-4.

[16]郭鹏飞,胡金花,吴婷婷,李少军,谭利平.转运儿童早期预警评分在院间转运患者病情评估中的应用[J].中国急救医学,2020,40(07):649-653.

[17]齐振昌,李彤,胡晓旻,稂与恒,段大为,吴鹏,马群兴,宁萌.重症呼吸衰竭患者体外膜肺氧合支持下的院间转运[J].中国急救医学,2019,39(09):869-872.

[18]叶瑞东,刘新峰.重视急性缺血性脑卒中的院前识别和转运[J].中华神经科杂志,2019(04):241-246.

[19]孙甜甜,张丽,李付华,张苇.无缝隙护理管理对重症急性脑血管病患者院间转运的影响[J].中国实用神经疾病杂志,2018,21(24):2772-2775.

[20]张艳群.急性ST段抬高型心肌梗死患者医院间转运护理体会[J].中国冶金工业医学杂志,2018,35(06):725-726.

[21]曾光豪,卢攀,金杰.心源性与非心源性急性胸痛的临床特征分析[J].现代仪器与医疗,2018,24(06):133-135.

[22]黄斌,李志光,王少华,吴本清.医院间转运对极低出生体质量儿生理稳态的影响[J].中国妇幼保健,2021,36(03):578-581.

[23]陆丽,胡玉英.核查单在脑外科危重患者院间转运中的应用效果分析[J].中西医结合心血管病电子杂志,2020,8(26):119-120.