多层螺旋CT小肠造影在克罗恩病诊断中的应用价值

庞丹，吴能广

（博白县人民医院放射科，广西博白537600）

[摘要]  目的：探讨多层螺旋CT小肠造影在克罗恩病诊断中的应用价值。方法：对应用多层螺旋CT小肠造影检查的29例克罗恩病例进行统计，回顾性分析其CT小肠造影检查的影像学表现。结果：29例克罗恩病患者中，25例通过多层螺旋CT小肠造影检查诊断为克罗恩病，确诊率为86.2%；其余4例通过内镜活检后病理证实为克罗恩病。其中：男性16例，女性13例，男性略高于女性；29例患者年龄在6～73岁之间，分布如下：6～14岁4例，15～26岁15例，27～40岁5例，41～60岁3例，61～73岁2例。克罗恩病可见于任何年龄段，发病高峰为15～26岁，超过80%的患者在40岁前发病。结论：多层螺旋CT小肠造影检查在克罗恩病的临床诊断中具有重要的应用价值。

[关键词] 克罗恩病；多层螺旋CT；小肠造影；应用价值

    克罗恩病（Crohn’s disease，CD）是一种病因尚不完全清楚的消化道慢性非特异性肉芽肿性炎症性疾病，从口腔至肛门的各段消化道均可受累，多见于回肠末端和邻近结肠。近年来，克罗恩病在亚洲及我国的发病率呈逐年上升趋势[1]。胃肠镜、小肠镜等均为临床诊断该病的主要方法，但由于小肠在腹腔内位置游离、活动度大，同时距离消化道两端均较远，所以病人耐受性、依从性较低，检查范围有一定的局限性。多层螺旋CT小肠造影检查能有效地显示小肠壁和邻近组织器官引起的病变，而且病人对CT小肠造影检查具有良好的依从性和耐受性。近年来随着多层螺旋 CT设备的不断更新 ，CT小肠造影检查技术及其临床应用得到了快速发展[[2]，所以迄今仍被公认为小肠疾病影像学检查的首选方法。本文通过对29例经临床、影像学、胃肠镜和病理检查确诊为克罗恩病的多层螺旋CT小肠造影检查资料进行回顾性分析，旨在提高克罗恩病CT小肠造影检查的诊断水平，为临床制定较理想的治疗方案提供帮助。

1  资料与方法

1.1  一般资料  本组29例多层螺旋CT小肠造影检查的患者，全部经临床、影像学、胃肠镜和病理检查综合考虑确诊为克罗恩病。其中：男性16例，女性13例，男性略高于女性；29例患者年龄在6～73岁之间，分布如下：6～14岁4例，15～26岁15例，27～40岁5例，41～60岁3例，61～73岁2例。克罗恩病可见于任何年龄段，发病高峰为15～26岁，超过80%的患者在40岁前发病。临床上多以腹痛、腹泻而就诊，大多数患者起病隐匿，进展缓慢，病程多呈慢性，活动期与缓解期交替，迁延不愈，并且有终身复发倾向。

1.2  方法  采用西门子SOMATOM PeetiveCT机进行平扫及双期增强扫描。

1.2.1 检查前准备  检查前3天内不服用消化道阳性对比剂，检查前一晚口服导泻剂清洁肠道，检查当天早晨空腹，禁食5小时以上。检查前1小时分次服用2.5%等渗甘露醇（1500～2000ml），每次服用400ml左右，间隔时间为15mim，扫描前喝完最后一杯，以便充盈胃及十二肠。检查前10mim，肌肉注射山莨菪碱20mg抑制肠蠕动（有禁忌证患者除外）[3] 。

1.2.2 扫描参数  设备：西门子SOMATOM PeetiveCT机（32排64层）；扫描范围及方法：从膈顶扫描到耻骨联合，平扫一次屏气完成后，再进行双期增强扫描。造影剂选择非离子型对比剂（碘佛醇注射液)，注射速度为3.5mL/s,采用双筒注射器进行静脉团注。动脉期采用智能追踪监测腹主动脉，监测平面位于肠系膜上动脉水平，达到阈值后启动扫描，动脉期扫描结束35s后行静脉期扫描。扫描参数：管电压120kV，管电流采用智能毫安，范围为50～400mA，准直器宽度64×0.625mm，螺距1.375：1[4] 。

1.2.3 影像后处理  扫描完成后将原始数据进行0.75mm薄层重建。 运用PACS系统和后处理工作站进行多平面重建(MPR)，获得冠状面、矢状面或任意角度图像，根据胃肠道走行分节段显示胃至肛门各段肠管。必要时可采用最大密度投影法(MIP )或容积再现(VR)的方法进行三维图像重建以观察肠系膜动、静脉，并观察有无并发症及周围组织器官受累情况。

1.3  研究标准  由2名从事CT诊断工作5年以上的专业医生联合阅片，通过对全腹CT平扫及双期增强扫描后处理图像进行认真细致的分析，详细分析肠道影像表现、肠系膜影像表现及其并发症情况，并结合患者临床症状体征、超声、内镜检查，对29例克罗恩病CT检查资料进行全面评估，做出尽可能客观的影像学诊断。

2  结果

29例患者经临床、影像学、胃肠镜和病理检查综合考虑确诊为克罗恩病。其中，25例通过多层螺旋CT小肠造影检查诊断为克罗恩病，确诊率为86.2%；其余4例通过内镜活检后病理证实为克罗恩病。29例克罗恩病患者的小肠造影CT表现统计如下（表1-4）。

表1   29例克罗恩病受累肠管及分布（例数、占比）

单发	多发	连续性 分布	多节段跳跃式分布	回肠	回肠、回盲部	空肠、回肠、回盲部	空肠至升结肠	十二指肠至肛门
2例 6.9%	27例 93.1%	3例 10.3%	26例 89.7%	8例 27.6%	8例 27.6%	7例 24.1%	5例 17.2%	1例 3.4%

表2   29例克罗恩病的肠道影像表现（例数、占比）

肠壁增厚	肠壁水肿	肠壁强化	肠壁分层	肠腔狭窄与扩张
28例 96.5%	26例 89.7%	26例 89.7%	19例 65.5%	13例 44.8%

表3   29例克罗恩病的肠系膜影像表现（例数、占比）

肠系膜脂肪改变	肠系膜血管增粗	肠系膜淋巴结肿大
18例 62.1%	23例 79.3%	11例 37.9%

表4   29例克罗恩病的并发症（例数、占比）

肠瘘	肛瘘	蜂窝织炎	腹腔脓肿	肠穿孔	肠梗阻
6例 20.7%	1例 3.4%	4例 13.8%	3例 10.3%	2例 6.9%	13例 44.8%

3  讨论

多层螺旋CT小肠造影（CTE)检查可直接反映克罗恩病患者肠壁及肠外的病变部位、累及范围及病变严重程度等情况，已成为诊断许多肠道疾病的常用影像学检查方法[5] ，被认为是对怀疑患有炎症性肠病的患者主影像学检查方法[6] 。CTE检查能为克罗恩病的临床诊断提供重要的影像学依据。

3.1  克罗恩病受累肠管及分布  克罗恩病受累部位：从口腔到肛门都可以受累，但最好发的部位是回肠末段。克罗恩病可单发，也可多发；可连续性分布，也可以节段、跳跃式分布；但以多发节段、跳跃式分布最为常见。病变“跳跃征”是克罗恩病的一种特征性表现，患者同时有多节段肠道发生病变，病变之间肠管往往表现为正常，病变肠道呈跳跃式分布。

3.2  克罗恩病的肠道影像表现

3.2.1 肠壁增厚  在肠管充盈的情况下，肠壁厚度大于3mm时为异常。其中，肠壁厚度在3mm～5mm时为轻度增厚，在5mm～7mm时为中度增厚，肠壁厚度大于7mm时为显著增厚。克罗恩病肠壁常呈不对称偏心性、中度以上增厚，多以系膜侧为著。肠壁局部明显增厚、肉芽组织增殖形成多发结节形如“卵石征”。

3.2.2 肠壁水肿 克罗恩病急性期肠壁粘膜下层水肿，呈低密度改变。

3.2.3 肠壁强化  小肠造影CT双期增强扫描，动脉期、门静脉期肠壁CT值明显高于平扫，强化范围累及肠壁全层，但以粘膜层最为显著，其次是浆膜层。肠壁显著强化可提示急性期炎症，轻度强化可提示静止期炎症。

3.2.4 肠壁分层  增强CT扫描，增厚的肠壁表现为分层改变，内层为显著强化的粘膜层，外层为中度强化的浆膜层，中间层的低密度被认为是由于粘膜下层水肿所导致的[7] 。肠壁三层改变提示克罗恩病急性活动期，在CT增强扫描横断面上呈“靶征”。

3.2.5 肠腔狭窄与扩张  44.8%的克罗恩病人至少有1段肠管狭窄，克罗恩病患者肠道溃疡、炎症病变可累及肠壁全层，引起肠壁纤维化，可造成肠腔狭窄，CT增强扫描粘膜面不规则，可见深穿溃疡。根据肠腔狭窄程度分为：轻度狭窄，肠腔直径＜3cm；中度狭窄，肠腔直径＜2cm; 重度狭窄，肠腔直径＜1cm[8] 。不同程度的肠腔狭窄可以引起不同程度的肠梗阻，梗阻近端肠腔扩张。

3.3  克罗恩病的肠系膜影像表现

3.3.1 肠系膜脂肪改变  克罗恩病急性活动期，由于炎性渗出引起肠系膜急性脂膜炎，CT表现为增厚肠壁周围脂肪密度增高，边缘模糊不清。肠系膜脂肪增生时提示病程处在静止期或慢性期，CT表现为脂肪层密度较高，边界清楚。

3.3.2 肠系膜血管增粗  克罗恩病活动期，由于受累肠壁炎性物质的渗出，引起周围肠系膜纤维脂肪增殖，导致回肠系膜内直小动脉增粗、增多、扭曲，小肠造影CT增强扫描表现为回肠系膜侧多个扭曲的管状影呈梳齿状排列，称为“梳齿征”，这是克罗恩病急性活动期的重要征像，是诊断克罗恩病比较可靠的影像学依据之一。

3.3.3 肠系膜淋巴结肿大 克罗恩病急性活动期还可以出现受累肠管肠系膜淋巴结肿大。

3.4  克罗恩病的并发症  克罗恩病是一种可累及肠壁全层的慢性炎症性疾病，如果没有得到及时有效的治疗，病变会穿透肠壁，从而出现一系列难以治愈的并发症。克罗恩病患者肠道溃疡穿透肠壁后，形成肠壁憩室或通向肠系膜形成肠瘘，当直肠受累发生溃疡突破肠壁时就会形成肛瘘；肠内炎性物质流出会形成蜂窝织炎或腹腔脓肿；如果发生肠穿孔，在CT上表现为气腹征；当肠蠕动减弱或肠管狭窄时可引起不同程度的肠梗阻，在CT上表现为梗阻近端扩张及液气平面。

综上所述，多层螺旋CT小肠造影在克罗恩病的临床诊断中具有较高的应用价值，不仅能够显示肠壁的改变及肠道外并发症，可以准确评价肠粘膜改变，而且能够观察病变累及肠管周围情况及淋巴结改变，特别是肠系膜的影像学改变能够为克罗恩病的诊断提供重要依据。因此在小肠病变的鉴别诊断中应该将多层螺旋CT小肠造影作为首选。

参考文献

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[2] 张林，陈亮， 王培源，王滨.CT小肠成像及其临床应用现状和进展[J].国际医学放射学杂志，2017，40（2）：180-184.

[3] 赵润，徐覃莎，张海涛.小肠CT造影对克隆恩病的诊断价值[J].实用医技杂志，2013，20（1）：51-52.

[4] 杨春表，张吉林，王贤.小肠CT造影对克罗恩病肠道并发症的诊断[J].中国医学创新，2018，15（34）：129-133.

[5] 赵庆玲，梁长虎，刘林祥.多层螺旋CT肠道造影在诊断克罗恩病中的应用[J].医学影像学杂志，2016，26（05）：924-927.

[6] Paulsen SR,Huprich JE,Flelcher JC,et al.CT enterography as a diagnostic tool in cvaluating small bowel disorders:review of clinical expenence with over 700 cases[J].Radiographics，2006，26（3）：641-657.

[7] 中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组.中国炎症性肠病病理诊断共识意见[J].中华病理学杂志，2014.43（4）：268-274.

[8] 赵润，徐覃莎，张海涛.小肠CT造影对克隆恩病的诊断价值[J].中国医学创新，2018，15（34）：129-133.