胆囊切除史与术后胆总管结石相关性的研究进展

叶海波   ,史政荣

重庆医科大学附属第一医院   重庆市 渝中区  400000

摘要：关于胆囊切除术后原发性胆总管结石的诊断标准，目前仍未有比较统一的标准，有研究者在国内外多种诊断标准基础上，加以改进，提出了新的诊断标准，为其他研究者后续研究提供了更为合理的参考。随着腹腔镜胆囊切除术的发展，胆囊切除术虽然逐渐为更多患者所接受，但术后原发性胆总管结石的长远并发症，仍然成为许多患者错失最佳手术时机的重要原因，甚至产生更多不良后果，本文结合文献阅读，从胆囊切除术后原发性胆总管结石的含义、以及其相关性两个方面作综述。

关键词：胆囊切除，原发性胆总管结石，研究进展，综述

背景

从19世纪80年代世界第一例开腹胆囊切除术的成功施行[2]，到日臻成熟的腹腔镜胆囊切除术成为治疗胆石症“黄金标准”[1]的今天，在越来越成熟的技术手段加持下，腹腔镜胆囊切除术因其愈加高清的视野、愈加精细的操作以及显著降低的手术并发症发生率，已基本代替了传统的开腹胆囊切除术，成为胆囊切除主流术式，并广泛为人们所接受。但即便是风险逐年降低的成熟术式，仍然避免不了时有发生的术后并发症。有研究表明，原发性胆总管结石为胆囊切除术后的远期并发症之一[3-4]，这致使相当一部分的患者因此错失了最佳手术时机，使良性疾病进一步进展，出现更多更严重的不良后果，加重疾病负担，加重卫生资源的损失。为了便于医务工作者更好、更准确地与患者沟通，本综现从胆囊切除术后原发性胆总管结石的定义以及其相关性两个方面加以阐述。

1胆囊切除术后原发性胆总管结石的定义

1.1胆囊切除术后原发性胆总管结石的定义与诊断标准

胆囊切除术后原发性胆总管结石是指因良性疾病行胆囊切除术后至少两年，新的结石形成部位为正常的胆总管，而非切除胆囊时既已存在、切除胆囊时或肝内胆管结石掉入胆总管的结石。但目前就如何准确诊断胆囊切除术后原发性胆总管结石，仍然存在着许多不同的标准，Yoo Shin Choi等认为LC（Laparoscopic Cholecystectomy，腹腔镜胆囊切除术）术后至少6个月后出现的胆总管结石可被视为原发性胆总管结石，该作者所使用病例数据均为接受了LC的患者，结论中也未包含开腹胆囊切除术后的患者。研究原发性胆总管结石探查取石术后复发相关问题时，提出了目前认为相对比较严谨的定义：(1)伴或不伴有胆总管探查的既往胆囊切除病史；(2)首次胆道手术后至少两年无症状；(3)在胆总管内发现柔软、易碎、浅棕色的结石或胆泥；(4)没有证据表明先前的手术导致胆囊管过长残留，或造成胆道狭窄。在Saharia的标准当中，以既往手术史、临床检查有无继发性因素来排除因继发性病变导致胆总管结石，即标准（1）、（4）项，但其中第（4）项标准中，并未明确定义胆囊管残留尺度、胆道狭窄程度，第（2）项标准中术后两年的标准并未详尽说明理由，在实际操作中，有无可加减约等于，这给其他研究者带来了不可确定性。最后第（3）项标准中，在胆总管中寻找标本证据，亦缺乏实际可操作性，因为相当一部分随访者可能并不需要付出接受有创操作的代价，同时标准中描述的结石或胆泥性质，对于每位研究者而言可能会有不同的主观感知，缺乏均一可比性。鉴于以上原因，杜开放[9] 等结合前人经验，在Saharia的标准基础上，提出了改进的标准：（1）彩超、CT、MRI或术中行胆管探查，至少其中一项提示胆总管结石；（2）既往行胆囊切除术，伴或不伴有胆总管探查；（3）胆道手术后至少两年无胆道相关症状；（4）术前无肝内胆管结石；（5）既往无手术造成的胆管狭窄。此诊断标准较更加简单易操作，但为了保证可操作性，同时也妥协放弃了一些指标，例如胆囊切除术后胆囊管的残留长度。

1.2胆囊切除术后原发性胆总管结石的流行病学

目前国内外关于胆囊切除术后原发性胆总管结石的流行病学均缺乏大样本数据，其发病率也较大差异。

2胆囊切除术后原发性胆总管结石的相关性思考

目前，不少研究者认为原发性胆总管结石为胆囊切除术后远期并发症之一[3-4]，但其发病机理仍然不明确，多认为是多因素导致，与胆囊切除本身以及患者自身在胆囊切除时即已存在的成石条件相关，胆囊切除后，对胆道环境的影响，致使胆汁下流过程中形成涡流、沉积、并继发感染等风险增高。

3小结

随着此类病例在胆石症中的比例逐年下降，国内外均无循证等级较高的大型流行病学研究，到目前为止，尚没有令人满意的研究证明胆囊切除病史与原发性胆总管结石之间有明确的因果关系。上文举例中导致胆囊良性疾病和原发性胆总管结石的许多危险因素都是同时存在的，尚不能纯碎认为胆囊切除病史与原发性胆总管结石的单独相关性，在实际研究中，想要匹配其他因素亦显得极为困难，何况目前胆囊切除病史与术后发生原发性胆总管结石的诊断标准尚不能明确统一。我们仍需要更多的大样本量研究以及更多的基础研究来明确两者之间的关系，以更明确的信息指导临床工作中胆囊良性病变的治疗方案。

参考文献

[1] 陈伟东, 陆维祺, 王炳生, 等. 胆囊结石行胆囊切除术的远期疗效观察 [J]. 中国临床医学, 2002, 9(6): 662-663.

[2] 曾仲, 王曙光, 别平, 等. 腹腔镜胆囊切除术后远期疗效评价(附3200例报告) [J]. 腹腔镜外科杂志, 2006, 11(4): 344-345.

[3] 张宝善. 腹腔镜微创保胆取石新思维的讨论 [J]. 腹腔镜外科杂志, 2009, 14(4): 241-243.

[4]杜开放,吕文才,邹运,等. 胆囊切除术后原发性胆总管结石的研究现状[J]. 肝胆胰外科杂志,2019,31(2):122-124,封3. DOI:10.11952/j.issn.1007-1954.2019.02.016.