镜下球囊复位与开放复位内固定治疗胫骨平台

骨折对比

康凯*  夏岩  李佳  刘晓梅 张涛  何石 景元海 崔斌

齐齐哈尔医学院第五附属医院（黑龙江省大庆龙南医院），黑龙江大庆163453

【摘要】目的：探索胫骨平台骨折的临床治疗方向，研究开放复位内固定术与关节镜下球囊复位术的临床差异，分析关节镜下球囊复位术的临床安全性。方法：本次对照研究实验自2019年1月开始执行，持续至2020年8月截止，共抽取病例数90例，所有研究对象均在我院完成手术治疗，以手术类型的差异加以分组，即接受传统开放复位内固定术治疗者均为对照组，接受镜下球囊复位术的患者均为观察组，两组例数相同（n=45），通过观察两组患者术后其常规手术指标（手术平均时长、切口平均长度、术后引流量等）、平均住院时长、疼痛控制效果、相关并发症发生例数、生活质量评分、膝关节最大活动角度等指标之间的差异，从而判定不同手术疗法的应用价值与推广前景。结果：两组患者相关手术指标对比，对照组平均手术时间、术中出血量、切口长度、术后引流量均高于对照组，P＜0.05；两组生活质量评分对比，观察组各项评分更具优势，显著高于对照组，P＜0.05；观察组切口成功愈合率为97.78%，显著高于对照组的88.89%，P＜0.05；观察组相关并发症发生率总计6.67%，大大低于对照组的37.78%，P＜0.05；术后膝关节最大活动角度对比，观察组高于对照组，HSS评分对比，观察组高于对照组，P＜0.05；两组术后VAS评分较术前均有可见降低，相比之下，术后观察组低于对照组，P＜0.05，有统计学意义。结论：关节镜下球囊复位术应用于胫骨平台骨折的临床治疗中具有较为理想的临床效果，相较于传统开放复位内固定术可有效降低术中损伤，缓解患者疼痛反应，促进关节功能恢复进度，降低相关并发症风险，安全性更高，值得推广。

【关键词】：胫骨平台骨折；传统开放复位术后；关节镜；球囊复位；膝关节最大活动角度；术后并发症；

[基金项目]：黑龙江省卫生健康委科研课题（2020-005）

[作者简介]：康凯（1989 －），男，黑龙江省哈尔滨人，硕士研究生，主要研究方向：骨组织工程学，骨、软骨修复和重建。

E-mail：[e-mail]

Comparison of balloon reduction and open reduction and internal fixation in the treatment of tibial plateau fractures

KANG Kai,XIA Yan,LI Jia,LIU Xiao-Mei,ZHANG Tao,HE Shi，JING Yuan-Hai，CUI Bin

( Daqing Longnan Hospital，Department of Orthopedic Surgery,Heilongjiang Daqing 163453，China)

[Abstract]:Objective: To explore the clinical treatment of tibial plateau fractures, study the clinical differences between open reduction and internal fixation and arthroscopic balloon reduction, and analyze the clinical safety of arthroscopic balloon reduction. Methods: the control study was carried out from January 2019 to August 2020, with 90 cases selected. All subjects were treated with surgery in our hospital. The patients were pided into two groups according to the type of operation, that is, the patients who received traditional open reduction and internal fixation were the control group, and the patients who received endoscopic balloon reduction were the observation group =By observing the differences between the two groups of patients with postoperative routine operation indicators (average length of operation, average length of incision, postoperative drainage, etc.), average length of hospitalization, pain control effect, number of related complications, quality of life score, maximum angle of knee joint movement and other indicators, the application value and promotion prospect of different surgical treatments were determined. Results: the average operation time, intraoperative blood loss, incision length and postoperative drainage volume of the control group were higher than those of the control group, P < 0.05; the scores of the observation group were better than those of the control group, P < 0.05; the success rate of incision healing in the observation group was 97.78%, which was significantly higher than 88.89% of the control group, P < 0.05; The incidence of related complications in the observation group was 6.67%, which was significantly lower than 37.78% of the control group, P < 0.05; the maximum movement angle of knee joint in the observation group was higher than that in the control group, and the HSS score in the observation group was higher than that in the control group, P < 0.05; the VAS score of the two groups after operation was significantly lower than that of the control group, P < 0.05, with statistical significance. Conclusion: compared with the traditional open reduction and internal fixation, arthroscopic balloon reduction has ideal clinical effect in the clinical treatment of tibial plateau fractures. Compared with the traditional open reduction and internal fixation, it can effectively reduce the intraoperative injury, relieve the pain response of patients, promote the progress of joint function recovery, reduce the risk of related complications, and has higher safety, which is worthy of promotion.

[Key words]: tibial plateau fracture; after the traditional open reduction;arthroscopy;balloon reduction; the knee joint activities Angle; postoperative complications

1前言

胫骨平台骨折即使外力导致的胫骨平台骨质连续性中断，属于常见的骨折类型，患者存在明显的局部疼痛反应，大部分胫骨平台骨折患者均合并有一定程度的关节活动障碍，严重情况可有导致关节畸形的风险。视患者移位情况，其临床治疗有一定的差异，通常无位移者接受保守治疗，若患者存在明显移位，则需及时予以手术进行治疗[1]。长期以来，临床针对胫骨平台骨折多选择开放复位内固定及球囊复位等方式，传统开放复位内固定术在针对骨折部位显露困难患者仍旧存在一定的局限性，而常规的球囊复位技术容易造成神经血管损伤、导致关节周围结构破坏，因此选择一种更加安全、有效的手术方式十分重要[2]。随着临床医疗水平的发展，关节镜技术不断提升，基于此，本次研究抽取90例患者，旨在探究关节镜下球囊复位的应用效果，并于传统开放复位内固定进行对照分析，具体内容如下。

2资料与方法 

2.1一般资料

2.1.1研究对象

本次对照研究实验自2019年1月开始执行，持续至2020年8月截止，共抽取病例数90例，所有研究对象均在我院完成手术治疗，以手术类型的差异加以分组，即接受传统开放复位内固定术治疗者均为对照组，接受镜下球囊复位术的患者均为观察组，两组例数相同，均为45例，调查其临床基础资料信息，其年龄、性别占比、致伤因素等，予以统计学分析，P＞0.05，满足对比需求，详见表1。

表1两组患者一般资料对比[（x±s）/n，%]

类型	观察组（n=45）	对照组（n=45）	t/X2	P
男性	25（55.56）	24（53.33）	0.100	0.751
女性	20（44.44）	21（46.67）	0.100	0.751
年龄	35.23±4.94	34.59±4.67	0.045	0.628
摔伤	18（40.00）	17（37.78）	0.103	0.747
撞击伤	11（24.44）	12（26.67）	0.130	0.717
重物砸伤	6（13.33）	5（11.11）	0.229	0.631
人为暴力致伤	10（22.22）	11（24.44）	0.137	0.710
中途退出者	0（0.00）	0（0.00）	-	-

2.1.2纳入标准

所有入选患者皆已通过临床诊断，证实其存在胫骨平台骨折，且均为闭合性骨折类型，骨折部位未见过往骨折史，经X线、CT确诊疾病，经MRI检查其确认存在合并损伤，其心肺功能均可耐受麻醉手术，患者均已对本次研究内容充分了解，研究内容经本院伦理委员会批准，患者自愿签署知情同意书。

2.1.3排除标准

存在恶性肿瘤、糖尿病足、传染性疾病、器官严重损伤者；存在精神疾病、免疫疾病、代谢功能障碍者；存在胸腹部损伤、头部外伤、骨关节炎者；存在精神分裂、痴呆等认知障碍者；中途退出者。

2.2术前准备

所有患者在术前均需接受统一检测，确保其无手术、麻醉禁忌，医护人员需提前本次研究涉及到的两种手术所用到的相关手术用具。告知患者胫骨平台骨折的病理机制，从多个方向完成健康宣教，告知手术治疗的必要性；在取得患者同意后，即可执行病肢牵引，促使其股骨头从髋臼的后上方回到髋臼水平，牵引时间在14~21d左右，促使患者股骨头下降至髋臼平面，随后行x线摄片检测，确保其达到效果后可适当减轻重量，并控制股骨头在该平面，持续7~15d，无异常反应即可进行手术。若在执行牵引过程中因临床客观因素导致股骨头未能下降，经检查分析后，需继续牵引病肢，以达到牵引要求为最终目的。术前常规备皮，200～600ml，完成前倾角的测量；针对患者做好身体检查，留意其是否存在合并膝关节侧副韧带、交叉韧带、半月板破裂损伤；告知患者全身麻醉的过程，提醒其保持良好的情绪状态，提醒其调整呼吸，放松心态，全程监测患者生命体征变化，完成术前检查后，清点手术器械执行手术。

2.3手术方法

2.3.1观察组

所有观察组患者均接受镜下球囊复位治疗，采用全身麻醉的方式，予以气管内插管，体位选择仰卧位，常规关节镜入路，留意患者骨折部位及周围组织的具体情况，记录其塌陷程度、周围软组织损伤程度，随后需逐一清除关节腔内物质，如积血、粘连组织，修复半月板，于C型臂X线机透视下，确定球囊进针方向，随后成功放置于胫骨平台塌陷的中心点，将球囊逐步扩大，持续至能够撑起塌陷骨块为止，注意，需与周围保持齐平，随后即可灌注填充骨水泥，术毕，护理人员需注意在术后予以抗生素，进行感染预防。

2.3.2对照组

术前30min需给予患者抗生素药物（如头孢呋辛），经静脉滴注，达到预防感染的目的，常规消毒铺巾，上气压止血带进行止血，经膝关节前外侧入路，将其切口，并逐层暴露视野至胫骨上端外侧面。随后经常规入路置入关节镜，留意患者胫骨平台塌陷程度，同时需观察其是否存在半月板损伤，检查韧带损伤程度，并逐一进行修复操作，在塌陷相对平台下方1.5cm左右开窗，撬拔复位骨折，促使其膝关节面能够最大限度的恢复平整，并在C臂透视下进行检查，随后将同种异体人工骨植入缺损部位，锁定钢板并固定螺钉，选择生理盐水冲洗切口，逐层缝合，选择抗生素做好感染预防。

2.4术后处理

两组患者均需选择相应的药物进行止痛处理，选择药物包括双氯芬酸钠栓剂、曲马多注射液等，同时选择低分子肝素钙肌注进行抗凝处理。抗生素选择头孢呋辛（1.5g）与左氧氟沙星（0.4g），均通过静脉滴注的方式给药。术后24h，可指导患者进行肢体功能训练，从被动训练开始，对患者膝关节进行轻柔的按摩，随后予以患肢开展股四头肌腱收缩训练或踝泵屈伸训练，通过双下肢气压疗法避免下肢深静脉血栓的发生；术后48h后，需针对患者开展膝关节保护性伸直、屈曲运动锻炼等内容，视患者恢复进度，尽早知道患者下地行走，并由床边活动逐渐过渡至负重行走。

2.5观察指标  

2.5.1手术指标

调查手术报告，记录两组患者的平均手术时长，同时记录其术中平均出血量，衡量患者平均切口长度与术后引流量，对比两组差异。

2.5.2 术后并发症发生率

观察两组患者的术后切口愈合效果。同时记录患者术后至出院前时间段内的相关并发症发生率，观察项目包括切口感染、关节僵硬、下肢深静脉血栓、骨折畸形愈合、骨筋膜室综合征、创伤性关节炎等。

2.5.3 治疗效果

术后12个月测量患者膝关节最大活动角度，同时术后定期拍片复查，经以美国特种外科医院评分（HSS）观察患者膝关节功能，其中活动度占18分、疼痛占30分、功能占22分、肌力、屈曲畸形、稳定性均为10分，总分100分，分值越高，患者膝关节功能恢复效果越理想。

2.5.4住院时间及生活质量

对比两组患者治疗后3个月时的生活质量水平，通过SF-36评分进行评价，评价指标包括生理功能、心理功能、生活自理功能、社会功能4项，分值范围均为0~100分，分值越高，效果越理想。

2.5.5疼痛缓解效果

通过视觉模拟评分（VAS）评价两组患者治疗前后的疼痛状态，最低1分，最高10分，分值越低，其疼痛改善效果越良好。

2.6统计学方法

通过SPSS20.0软件进行数据分析，所有计量资料均以均数标准差（x±s）进行量化，经t检验，计数资料均以%进行表示，经x2检验，P＜0.05，即差异具有统计学意义。

3结果

3.1两组患者相关手术指标对比

两组平均切口长度、术中出血量、手术时间、术后引流量对比均存在明显差异，相较之下，观察组各项均显著低于对照组，P＜0.05，详见表2。 

表2两组患者相关手术指标对比（x±s）

组别	n	手术时间（min）	术中出血量（mL）	切口长度（cm）	术后引流量（mL）
观察组	45	61.48±12.16	19.27±5.34	2.15±0.47	42.89±19.56
对照组	45	72.33±16.28	82.45±18.70	6.07±1.16	160.79±48.26
t	-	2.533	16.182	3.489	6.194
P	-	0.015	0.001	0.001	0.001

3.2两组患者切口愈合及并发症发生率对比

观察组中共有44例切口成功愈合（97.78%），显著高于对照组的40例（88.89%），P＜0.05；同时，经研究对比发现，观察组患者在切口感染、关节僵硬、下肢深静脉血栓、骨折畸形愈合、骨筋膜室综合征、创伤性关节炎各项并发症中的发生率均低于对照组，总计6.67%，显著低于对照组的37.78%，P＜0.05，详见表3。

表3两组患者切口愈合及并发症发生率对比[n，%]

类型	观察组（n=45）	对照组（n=45）	X2	P
切口成功愈合	44（97.78）	40（88.89）	6.352	0.011
切口感染	1（2.22）	5（11.11）	-	-
下肢深静脉血栓	0（0.00）	2（4.44）	-	-
骨筋膜室综合征	1（2.22）	3（6.67）	-	-
创伤性关节炎	0（0.00）	1（2.22）	-	-
关节僵硬	1（2.22）	4（8.89）	-	-
骨折畸形愈合	0（0.00）	2（4.44）	-	-
并发症发生率	6.67	37.78	27.995	0.001

3.3两组患者膝关节治疗效果对比

两组患者术后定期拍片复查发现，术后3个月后均无相关异常表现；同时，观察组患者术后膝关节最大活动角度与HSS评分均显著高于对照组，P＜0.05，见表4。

表4两组患者膝关节治疗效果对比（x±s）

组别	n	膝关节最大活动角度（°）	HSS评分（分）
观察组	45	128.31±16.16	87.08±11.33
对照组	45	113.24±25.19	73.49±22.89
t	-	3.129	3.542
P	-	0.001	0.001

3.4两组患者平均住院时间对比

观察组患者平均住院时间显著低于对照组，P＜0.05，有统计学意义，详见表5。

表5两组患者平均住院时间对比（x±s）

组别	n	平均住院时间（d）
观察组	45	5.45±1.28
对照组	45	9.37±3.25
t	-	3.845
P	-	0.001

3.5两组患者生活质量评分对比

观察组患者心理功能、生活自理功能、社会功能、生理功能评分均显著高于对照组，P＜0.05，有统计学意义，详见表6。

表6两组患者生活质量评分对比（x±s）

组别	n	生理功能	心理功能	生活自理功能	社会功能
观察组	45	42.73±4.56	45.25±4.26	43.33±4.09	45.57±4.29
对照组	45	38.28±5.74	37.45±6.13	36.16±5.67	36.93±5.24
t	-	3.643	4.150	3.723	4.300
P	-	0.000	0.000	0.000	0.000

3.6两组患者治疗前后VAS评分对比

两组治疗前VAS评分对比差异不明显，P＞0.05；治疗后，观察组VAS评分显著低于对照组，P＜0.05，见表7。

表7两组患者治疗前后VAS评分对比（x±s）

组别	n	治疗前	治疗后
观察组	45	7.82±1.54	3.43±1.02
对照组	45	7.71±1.50	5.09±1.37
t	-	0.048	5.924
P	-	0.607	0.001

3.7典型病例分析

患者刘某，男，31岁，于2020年4月10日于我院接受治疗，外伤致左胫骨平台粉碎性骨折，左腓骨小头骨折，经镜下球囊复位术后，其胫骨关节手术效果理想，术后关节恢复效果良好，术前、术后正位片、侧位片等情况详见下图。

图1 术前正位片                            图1 术前侧位片

图3术前CT冠状位                              图4术前CT轴位

图5 术后正位片                              图6 术后侧位片

4讨论

膝关节是人体重要关节，是支撑下肢运动功能的关键，分析生理学构造发现，胫骨分为股骨上端与下端，而胫骨平台在其中担负着连接二者的关键桥梁，也是人体日常活动中，膝关节中十分重要的负荷结构。胫骨平台骨折属于膝关节损伤中的主要类型，在外力创伤或跌落、撞击创伤的外力影响下，将致使胫骨平台出现严重损伤；又因为胫骨平台内部的生理结构十分复杂，外力促使下可致其内、外平台受力不均，因此存在较高的骨关节炎病变风险，从而严重影响患者膝关节正常功能[3]。另外，胫骨平台内外侧中的外侧、内侧副韧带生理关联十分密切，因此外力创伤对于位于中心点的胫骨粗隆影响较大，继而导致韧带及半月板损伤的发生[4]。

胫骨平台骨折在临床上属于最多见的骨折类型之一，随着我国经济水平的发展，工业化程度进展迅速，对于建筑业的需求逐年提升，因此我国的胫骨平台骨折发病率正呈现出逐年提升的趋势[5]。

结合临床经验可知，直接、间接暴力致伤是导致胫骨平台骨折的主要因素[6]。暴力致伤可促使膝关节出现外翻、内关，致使外侧、内侧平台骨折，并伴随有韧带损伤。因胫骨平台骨折患者的临床表现十分复杂，由于特殊的位置变化，存在局部变形、旋转、疼痛和其他骨折等不同症状[7]。胫骨平台骨折具有独特解剖特征，其中胫骨高原的相对直径和圆周相对大，胫骨高原的位置相对固定在膝关节内。当胫骨高原骨折出现时，膝关节明显变形，即，o型腿或者x型腿的发生，伸展和弯曲严重影响，会出现活动有限[8]。另外，除关节肿胀疼痛、运动功能障碍外，胫骨平台骨折患者也可能出现与其他骨折相似的症状[9]。目前临床上治疗胫骨平台骨折，需结合其移位采取不同的治疗措施，通常对于胫骨平台骨折，无移位或骨折塌陷小于2mm者，可选择保守治疗[10]。而患者的关节塌陷较为严重（如＞2mm），侧移较大（＞5mm），提示其有极高的风险合并膝韧带损伤，因此需通过不同的手法方式加以治疗[11]。

传统开放复位内固定术在临床上应用较为广泛，手术过程中需将患者患处皮肤组织切开，可通过直视或借用关节镜观察的方式进行手术，修复损伤组织后，清除多余残留组织，将内固定器材安装于患者体内，达到固定骨折端的目的；同时，胫骨平台骨折的不同部位，可采用的内固定手术方法也不尽相同[12-13]。值得注意的是，胫骨平台骨折患者的关节损伤十分严重，常规的开放复位内固定术虽然能够恢复关节面解剖对位，植骨填充骨缺损，但需广泛的软组织分离，具有一定的组织创伤性，且会增大手术感染几率，导致多种临床并发症的出现[14-15]。本次研究发现，针对胫骨平台骨折患者，予以镜下球囊复位效果显著。镜下球囊复位是一种新型的手术类型，随着球囊扩张术在脊柱外科的逐渐应用，其在胫骨平台骨折中的应用程度也不断提升[16-17]。通过球囊扩张可有效抬起塌陷的胫骨平台，行骨水泥灌注可充填空壳状的骨缺损区，待其固化后，可获得相应的支撑强度，从而便于患者的早期恢复，提升膝关节功能的早日恢复[18-19]。邱宇[20]等人发现：膝关节镜辅助下的球囊扩张治疗SchatzkerⅢ型胫骨平台骨折手术时间及住院时间短，术中出血少，术后并发症少，且患膝可获得更好的活动度及功能,值得推广使用。上述内容均与本次研究方向一致，具有较强的临床参考价值。

综上所述，镜下球囊复位与开放复位内固定治疗胫骨平台骨折均有较为理想的治疗效果，相较之下，镜下球囊复位技术更加安全，可有效促进关节功能恢复，降低手术损伤，减少临床并发症的发生。

参考文献

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