先天性肌性斜颈的康复治疗研究进展

符之富1，符彬莎1，赵秀英1，张中伟2，周小靖3

1海南省人民医院儿童康复科 海南 海口570311；2海南省人民医院康复治疗科 海南 海口 570311；3.海南省妇女儿童医学中心 海南 海口 570312

[摘要] 对先天性肌性斜颈的康复治疗研究进展进行综述，将近些年相关文献从发病机理、诊断、康复治疗等方面进行阐述，早发现，早诊断，采用综合康复治疗安全便捷，疗效满意，且患儿家长易接受。

[关键词] 先天性肌性斜颈；康复治疗；综述

Research progress in rehabilitation of congenital muscular torticollis

FU Zhifu1, FU Binsha1, ZHAO Xiuying1, ZHANG Zhongwei2, ZHOU Xiaojing3

(1 Department of Children's Rehabilitation, Hainan Provincial People's Hospital, Haikou , Hainan 570311; 2 Department of Rehabilitation, Hainan Provincial People's Hospital, Haikou, Hainan  570311; 3. Hainan Women's and Children's Medical Center, Haikou, Hainan  570312)

Abstract  In this paper, the research progress of congenital muscular torticollis was reviewed, and the relevant literature in recent years was described from the aspects of pathogenesis, diagnosis and rehabilitation treatment. Early detection, early diagnosis, comprehensive rehabilitation treatment is safe and convenient, the curative effect is satisfactory, and the parents of children are easy to accept.

Key words congenital muscular torticollis; Rehabilitation treatment; review

先天性肌性斜颈是指婴儿刚出生或出生数日后发现一侧胸锁乳突肌纤维化和挛缩所致头部向患侧偏斜，有时可触及肿块，颈部扭转，同侧肩部较健侧升高，面部及下颌偏向健侧的疾病，是婴儿常见的疾病，发病率为0.4％～1.9％[1]，1/4发生在右侧，早期无骨性改变[2]，严重者可出现代偿性的胸椎侧弯、颈椎侧弯及椎体楔形等病变，影响患儿身心发育，造成家庭经济和心理负担[3]。目前对其病因、诊断及康复治疗等方面有较多的观点。本文就对近年来临床上对先天性肌性斜颈的病因、诊断及康复治疗等方面的研究进展加以综述，以便更好地认识该病，提高治疗效果。

1.发病机理

本病的病因尚未明确，病因较为复杂，近年来的研究结果主要有以下几种观点。周晓丽[4]认为本病可能由产伤、宫内姿势不良、静脉闭塞、局部缺血、生长停滞、感染性肌炎、遗传或多种原因混合造成。谢宝珊等［5］动物实验研究证实先天性肌性斜颈的发病与胸头肌静脉受阻有直接关系。蔡亮等[6]认为与胎位不正或接生手法不当有关，导致出生时一侧颈部肌肉特别是胸锁乳突肌结缔组织损伤、缩短而不能伸展。Davids等［7］在手术中对先天性肌性斜颈的胸锁乳突肌进行肌肉注射和压力测定，发现该肌周围存在间室。先天性肌性斜颈患儿核磁共振扫描显示患侧胸锁乳突肌的信号与前臂和小腿的肌筋膜间室综合征的信号相似［8］。唐盛平等［9］用巨微解剖方法研究小儿尸体胸锁乳突肌的血供，发现其血供有多个起源，不支持头颈前曲、侧弯和外旋会造成胸锁乳突肌缺血，认为肌性斜颈病因是由胸锁乳突肌发育紊乱引起的。Schmalbruch等［10］报道1例先天性胸锁乳突肌、前臂肌、胫骨前肌营养不良病例，三代家人均患此病，有自体显性遗传特点。Tavill等［11］报道1例家族性婴儿期胸锁乳突肌假瘤，被证实其家族两代人中婴儿期均有先天性肌性斜颈，提出先天性肌性斜颈发病有家族易感性。Zuffardi等［12］在Xq28定位了一个斜颈基因，并认为是X连锁不完全显性遗传。杜娟等［13］认为该基因更精确的定位可能为13q32→qter。先天性肌性斜颈伴发其它畸形的发生率较高。每种学说均有相关的动物模型或实验研究或解剖学依据支持，并存在一定的相关关联。总之先天性肌性斜颈发病为多种因素所致，既不能排除先天性因素，也存在宫内外环境因素影响，诱发肌肉发生纤维化，从而导致先天性肌性斜颈发生

[14]。

2.临床诊断

2.1 临床表现 新生儿在出生后7-14天常被发现受累的胸锁乳突肌中下部，有一质硬的椭圆形肿块，可逐渐增大，两个月后肿块开始缩小，最后完全消失，该肌即成为无弹性的纤维索。乳突附着处肌肉呈索状也较常见。部分患儿也可出现颜面部分发育畸形，两侧不对称，眼嘴低下，耳尖略低，头部和颈部向健侧倾斜活动限制，伴有肩关节上提及颈椎向健侧侧弯、上胸椎向患侧侧弯等症状[15]。长期未治的病人，患侧颈部的其他肌肉也发生相应的挛缩，颈椎逐渐发生形态和结构上的改变，后面观可见枕、颈椎及上胸椎呈脊柱侧弯畸形这种晚期的肌性斜颈，即使把胸锁乳突肌的挛缩矫正，也难恢复颜面的正常形态[16]。

2.2 辅助检查

2.2.1 彩色多普勒超声 针对于先天性肌性斜颈的早期诊断，彩色多普勒超声检查作为首选检查，超声较其他影像学检查时无须镇静，能提供可靠和动态的信息，同时具有敏感性、无创、快捷、方便等优点，可发现患侧胸锁乳突肌内肿块的纤维性变性及损伤，对于先天性肌性斜颈的诊断、病情监测、预后评估中具有重要意义。以色列Dudkiewcz报道[17]1～16周龄先天性肌性斜颈的婴幼儿胸锁乳突肌的肿块临床检查时虽已完全消失，而超声下肿块则于2周之后才能消失。另外，由于超声声像图显著的特征性[18]，还可用于先天性肌性斜颈与其他类型斜颈的鉴别诊断。

2.2.2 X线和CT 对于判断患儿是否存在颈椎畸形、骨质异常等具有重要意义，可以较直观的发现病变部位及性质，为诊断和鉴别诊断，提供可靠的依据，但会将患儿暴露在射线之下，通常情况下不作为首选检查。

2.2.3 磁共振 对于患儿可发现胸锁乳突肌内是否存在血肿、肿块，是否与周围组织粘连等，但检查时间长，价格贵，通常也不作为首选检查。Parikh[19]通过研究发现，在40例临床诊断为先天性肌性斜颈的病人中，28例的MRI检查结果完全正常，仅有7个病人显示了胸锁乳突肌的纤维化，对治疗没有指导意义。

3.康复治疗

先天性肌性斜颈的治疗应遵循早期诊断、早期治疗的原则，早期治疗是预防继发的头颅、颈椎楔形畸形的关键。康复治疗是许多国家对新生儿先天性肌性斜颈采用的首选治疗方法，生后1个月即可采用康复治疗。包括有推拿、被动牵拉、体位矫正、局部热敷等。其目的是促进局部肿块早期消散、防止肌纤维挛缩。目前有主张此法适合于6个月以下患儿[20]，也有主张适合于1周岁以下患儿[21、22]的观点。

3.1 手法推拿和被动牵伸治疗 患儿仰卧于治疗床上，头部伸出床外，治疗师坐于床前，以滑石粉为介质，于患侧的胸锁乳突肌施用推揉法，可用拇指或食、中、无名指的指腹揉5～6min。重点按揉肿块局部，使胸锁乳突肌产生微热感，尽量放松肌纤维，以促进局部血液循。牵伸胸锁乳突肌时应一手托起下颏尽量转向患侧，另一手握扶头枕，跟随向健侧倾斜，需反复做，每日达100—200次，即可逐渐伸展病变的胸锁乳突肌。推拿、牵引宜依次进行，循序渐进。

3.2 肌内效布贴疗法 手法推拿结束后，将肌内效贴布贴于患侧胸锁乳突肌，采取Y型贴法，“锚”固定于乳突，两尾分别延展至胸锁关节处和锁骨内1/3 处，肌内效贴隔天1次，单次贴扎维持24h左右[23]。

3.3 力量训练 引导患儿主动活动训练：⑴取患儿仰卧位，医生在距患儿眼睛上方25cm 放置一个发声的红球，慢慢沿着患侧方向进行水平移动，引导患儿头部主动朝着患侧旋转。⑵俯卧位头部上抬运动，取俯卧位，辅助下肘支撑，用玩具鼓励患儿主动抬头锻炼颈后斜方肌和背脊肌。⑶协助患儿家属抱着患儿，医生利用颜色较为鲜艳的玩具、亮光或声响来逗患儿头部向着健侧侧屈，慢慢诱导患儿头部向着患侧进行旋转。训练20分钟，每天一次[24]。

3.4 热敷疗法  蜡饼热敷患侧胸锁乳突肌30min后，进行手法按揉10min，按揉胸锁乳突肌包块及挛缩部位，然后通过被动向患侧转头及向健侧牵拉患测胸锁乳突肌进行治疗，每天2次[25]。同时指导家长在家庭中，继续配合患侧胸锁乳突肌按揉热敷，最好在喂奶时进行，以分散患儿的注意力，按揉幅度由小到大，避免因患儿哭吵而影响治疗，热敷温度不宜过高41～43℃最为适宜[26]。

3.5 磁贴疗法 磁贴贴于胸锁乳突肌的起止点之间，可诱导成纤维细胞系凋亡，并对成纤维细胞的活力有明显的抑制作用，促进血液循环，使挛缩包块软化。磁贴处12h后取下更换，防止皮肤破损。磁贴可每天交替于胸锁乳突肌的上、中、下端，可持续6-12个月，如有皮肤过敏，应暂停使用[26]。

3.6 家庭护理及体位矫正 鼓励家长通过调整喂养及体位摆放方式促进患儿姿势矫正。⑴哺乳时，患儿取患侧卧位，促使患儿转头寻找母乳或奶嘴；⑵睡觉时调整卧位位置，使阳光或灯光照在患侧；⑶发声和发光的玩具以及电视机、手机等声音也要来自患侧，促进患儿向患侧转头的动作；⑷通过婴儿床中被动的摆放，对患儿进行姿势矫正；⑸母亲坐位横抱孩子时要让患侧向上，通过抬头，训练颈部的肌肉；⑹促进患儿负重姿势下对称运动的发展，及时矫正生活中俯卧、坐位、爬行和步行中异常运动模式；⑺家长一手固定患侧肩部，另一手逐渐将患儿头颈拉向健侧，再将患儿下颌转向患侧，牵拉患侧胸锁乳突肌，防止其挛缩。

4.讨论

先天性肌性斜颈的婴儿期发病率为0．4％～1．9％[27]，是由于一侧胸锁乳突肌挛缩所致头颈部歪斜、颜面部旋转向健侧，颈部活动受限的肌肉骨骼系统疾病，影响儿童正常发育，具有一定的致残率，其发病率呈逐年升高之势。该病基本病理变化是胸锁乳突肌间质增生和纤维化，细胞成分的分化和发育方向是其发病的关键因素，任何可能影响其中细胞成分分化的因素都可能与先天性肌性斜颈的发病有关[14]。早期非手术的综合康复治疗，提供了一种适应性刺激，可能有助于包块中的肌纤维母细胞向正常肌细胞的分化，因此对于先天性肌性斜颈进行早期物理治疗具有重要意义。

在早期康复治疗中利用推拿通过推揉、弹拨、牵引等手法作用于发生肌纤维变性的胸锁乳突肌，促进局部血流和淋巴畅通，改善微循环[28]。而且营养供给充足不仅能加快病变部位血肿吸收，还能促进组织新陈代谢，尽早恢复肌组织生理功能。同时给予适当增强头颈部力量训练，可以拉伸患侧胸锁乳突肌，增强颈部后侧肌力如斜方肌、背脊肌等，可增强颈部前后侧的平衡性，同时可以牵拉病变肌纤维，使其伸展，有利于改善肌肉痉挛，缓解组织粘连，阻止斜方肌、背脊肌及颜面部肌肉萎缩，增加患侧胸锁乳突肌力量，纠正歪斜畸形[24]。此外，每日给予热敷舒筋活络，软坚散结消肿，并辅以患侧胸锁乳突肌起止点之间上、中、下不同部位的磁贴治疗，可促进血液循环和神经体液调节机制，使局部新陈代谢加强，有利于肿块软化、消散及吸收。手法治疗之后也可配合肌内效布贴贴在患侧胸锁乳突肌处，可改善局部血液循环，也可通过肌内效布贴的弹性作用放松肌肉，促进消除肌肉紧张，在一定程度上可加强治疗效果。而且早期康复治疗需要治疗师与家长共同参与进行，做好家长的宣教，使家长应积极参与治疗及改善患儿不当的生活习惯，嘱患儿家长在患儿睡眠时以婴儿枕固定患儿颈部，避免因习惯偏转。在怀抱、逗弄患儿时吸引患儿颈部向患侧旋转等促进其矫正。

总之，该病在早期预防和早期治疗很重要，在明确疾病诊断情况后，采用综合康复治疗是安全而有效的，同时配合育儿护理，促使改善功能，减少畸形发生。

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