单病种结算下的医保费用精细化管理

周杰华 ,杜佩玉（通讯作者）

南京医科大学附属泰州人民医院，江苏省泰州市，225300

【摘要】目的：研究该院单病种结算下的医院医保精细化管理，为DRG付费提供科学合理的标准，实现由传统的结果评价转变到过程评价。方法：选取该院实施单病种以来的数据进行分析，探索基于临床路径下的单病种结算医保精细化管理方法。结果：该院实施单病种精细化管理以来，客观上在保证医疗质量的前提下，提高了医院的运营效率，减轻了患者的经济负担。但由于病情的多样性及药品、耗材等不可控因素的影响，也发现了一定的问题。结论：医院单病种精细化管理与临床路径管理互根互用，单病种结算实现了医院、患者、医保三方共赢的局面，降低了医保基金管理风险，提高了医院的积极性，最大限度地为参保人员提供了优质的服务。

关键词 单病种付费制度；精细化管理；临床路径；DRG付费

医保支付方式是调节医疗服务行为、调整医疗费用结构、维护参保患者的权益、控制医疗费用不合理增长的重要杠杆。受国外DRGs付费对医疗费用控制的影响，我国从20世纪80年代部分医院开始尝试按病种付费制度，选择常见病、多发病且诊疗过程相对固定的病种进行限价[1]，单病种付费是DRGs付费的初级版本，实施临床路径管理、控制成本，将为后续的DRG付费提供管理依据。

1.资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于泰州市人民医院医保报表，提取2018年至2021年期间的单病种结算患者人次、医院结余费用、单病种统筹基金占住院患者统筹基金比例、临床路径完成情况、次均费用、次均药费、次均耗材费、人均个人自付费用等数据。

1.2研究方法

对该院单病种结算患者住院费用构成及其变化趋势以及医院结余情况、单病种统筹基金等采用描述性方法进行分析，比较不同年份的住院费用和单病种运行情况。

2. 结果

2018年至2021年期间，由于部分病种定额费用较低，医院对临床医生无考核措施，单病种付费工作推进缓慢。2020年7月医院出台考核管理办法，将单病种结算情况纳入绩效考核，单病种结算工作得以顺利开展。单病种结算人次、结算率、临床路径完成率、单病种付费医保基金支出占住院统筹基金支出比例及单病种结余金额逐月显著增长，详见表1。2020年7月单病种全面开展后，医疗费用明显下降，详见表2。

附表1:   2018年至2021年单病种结算情况对比表
年份	结算人次	结算率	单病种付费医保基金支出占住院统筹基金支出比例	临床路径完成率	医院结余费用（元）
2018年	76	5.89%	2.87%	10%	18015
2019年	150	11.23%	4.99%	15%	33497
2020年	472	34.38%	9.38%	25%	1478304
2021年	7731	79.65%	35.62%	75%	58902643

附表2：  2021年单病种次均费用与2020年同期对比表
时间	次均费用（元）	次均药费（元）	次均耗材费（元）	人均个人自付费用（元）
2021年	11127	3031	2182	2585
2020年	11644	3354	2484	2670
同期下降	-4.44%	-9.63%	-12.16%	-3.18%

3. 院内医保费用精细化管理措施

3.1 成立了单病种结算工作领导小组

为有效推进单病种付费的实施，医院建立健全组织架构，成立了单病种结算工作领导小组，一把手院长任组长，分管医保、医疗、药品、耗材、信息副院长任副组长，多部门协作，推动单病种结算工作顺利开展。

3.2单病种费用细分解

医保办、医务部、护理部、质控办、药学部、耗材办、物价科、麻醉科、病理科、临床科室共同参与单病种费用讨论，全过程、多环节进行费用管理，费用细化分解到各科室，层层把关、层层控制，多部门讨论后，将单病种费用细分为药品费、耗材费、病理费及其他费用。

3.3 建立有效的单病种结算管理制度

将单病种结算纳入科室绩效考核，从结算率、临床路径、费用三个维度进行考核。每月提取医院结余费用的10%用于考核奖励，考核分四个单元（医疗、护理、病理科、麻醉科），同时将个人自付比例纳入考核。

3.4 多种形式宣传培训

通过医保管理委员会、医保联络员和兼职物价员会议、科主任例会、院周会

等开展多层次、多种形式的单病种政策宣传培训，对重点科室下病区进行点对点专题沟通。

3.5 借助医院信息系统，强化对单病种全流程管理

借助信息系统，建立单病种事前提醒、事中监控、事后评价。将临床路径表单嵌入医院HIS系统，根据第一诊断自动触发临床路径、提示单病种；临床科室、职能部门可以实时查看单病种结算情况、临床路径完成情况、费用情况；重视数据管理和分析，建立单病种多维度综合分析体系。

3.6 推行单病种临床路径管理，规范诊疗行为。

实施单病种临床路径管理，最大可能地减少患者住院期间，因治疗不规范、不标准而导致预期疗效的差异；控制医疗误差，达到医疗路径“合理诊断、合理检查、合理治疗、合理收费”。

4. 单病种结算存在的问题

单病种付费的实施虽然有很多优势，但也面临多种问题

，在患者及医院方面均存在各种阻力【2】。

4.1 疑难危重病例诊治困难

病人病情的危重程度不同，会导致临床上同一种疾病的医疗消耗差别非常大。由于所有患者均采用统一的定额标准，将诱导医疗单位不收或少收复杂危重病例，临床诊疗水平的提高势必受到影响，医疗质量难以得到保证，因此，仅以单病种为基础的医疗质控及成本管理是不能充分体现病情等有关因素对医疗质量和医疗资源消耗强度的影响。

4.2不利于医疗新技术、新项目的应用及发展

随着科学技术的进步，医疗新技术、新项目不断涌现，新技术、新项目的应用和发展有利于提高全民健康水平，但同时也增加了医疗费用。定额结算阻碍了医疗新技术、新项目的应用和发展，尤其是高、精、尖医学科学技术的发展。

4.3 影响医生工作积极性

医生更倾向于高技术含量的诊疗手段解决医疗问题，受“定额”限制，诊疗疾病过程更为复杂。由于患者的个体差异性和疾病的多样性、复杂性，医生诊治疾病亦有一定程度的差异性，医生必须分散一部分时间和精力使其诊疗符合单病种的管理规则，增加了工作负担，限制了诊疗行为和创造性。

科学合理的医保支付方式在控制医疗费用不合理增长方面具有显著效果，激励医院提高服务质量，促进医院实现健康协调发展[3]。推行单病种结算最直接的作用是降低患者的医疗费用，减轻患者及其家属经济负担，让更多的患者看得起病，是解决好人民群众最关心、最直接、最现实的利益问题，是我国民生建设的现实体现。研究单病种结算下的医保费用精细化管理为DRG付费提供科学依据。

参考文献：

[1]张源,谭卉妍,吴洋,赖永洪.我国基本医疗保险支付方式存在的突出问题及对策[J].中国卫生经济,2015,34(03):23-25.

[2]王晓玲.按病种付费的实践与相关问题探讨[J].医院管理论坛,2018,35(12):16-17+29.

[3]高炜．关于推进医保支付方式改革的建议[J]．中国医疗保险，2017(3)：8．