核电厂人因绩效管理

施文平

福建宁德核电有限公司  福建省宁德市

摘要：本文从人因失误显性与隐性的两个方面对人因绩效管理进行了一个全新的阐述与分析，强调防人因工具只能解决显性错误，而人因绩效管理的核心在于发现并解决隐性失误，本文阐述了如何通过快速人因事件分析方法来寻找事件隐性错误因素，并融合七大屏障来进行因素的归类，最终通过对结果事件、外部监督与自我发现三个维度数据的隐性因素分析与对比，定位电厂当前重点需要改进的隐性错误因素，对最有可能导致下次事件发生的隐性因素提前做出预测，以期望实现零人因事件的人因绩效管理。

关键字：人因失误；显性；隐性；七大屏障

引言：

通过对这些人因失误的进一步研究发现，人因失误可分为隐性与显性失误两大类，显性失误即为能被立即观察到的错误，通常指的是人的某种行为，比如误操作、误碰等常见人因失误；隐性失误即不能被立即观察到的错误行为，例如指令或程序错误等，通常为错误创造了条件。要实现电厂零重大人因事件，在降低人员的显性错误Re的同时，必须通过管理防御Md来降低隐性错误，下文就如何改进显性与隐性错误进行了讨论与研究。

1.显性错误

上文中已对显性错误的做出了明确定义，即为能被立即观察到的错误，通常指的是人的某种行为，例如现场常发生的无程序操作、无监护操作、唱票核实不准确导致的走错间隔等人因失误事件。为减少这类事件的发生，各电厂采取了一系列手段，其中最令人熟知的莫过于防人因工具的推广，中广核集团自2006年开始引入PII（国际人因绩效改进公司）防人因工具理念，主要包含三段式沟通、使用程序、监护操作、明星自检、工前会、质疑的态度这六张防人因工具，希望通过这些工具的推广与使用来规范现场工作人员的行为，例如三段式沟通要求人员在沟通中必须按照发送、复述、确认三个步骤执行，避免信息遗漏。

随着核电的不断发展，防人因工具在使用过程中出现各种不适用或者无法使用的问题，尤其在维修领域，传统的监护操作、工前会均出现不适用的现象，针对这类情况，国内某电厂2017年开始引入PII 第二代防人因工具理念，一方面对原有六张防人因工具进行了优化，同时新吸收转化了SPV单项弱点识别与精神状态自检两项防人因工具。在对标PII的同时，该电厂于2019年对标世界核电运营者协会WNAO推荐优秀电厂EDF-Energy的先进防人因理念，引入分级工前会、CV\PC\IV三种监护制、Place keeping，其中CV\PC\IV三种监护制的引入与落地解决了维修领域监护制无法使用的问题，工前会的分级为现场工作带来减负，现场不需要每个工作都开传统的记录复杂会议。

2．隐性失误

2.1快速人因事件分析

知识型失误可直接定位到BOOST(盲目信任、过度自信、思维定势力、成本陷阱、二选一陷阱)与TQA(培训授权与考核)上，有意违规则直接判断是否存在BURP(麻烦、负担、预期风险低、同行间好文化)这四个要素，无意违规则是分析程序是否存在ABC(全面性不足、偏差控制不足、明确性不足)或程序本身有错误问题，对于技能型失误，则分析人员是否存在DDOTA(疲惫、分心、过度自信、时间压力、注意力不集中)的问题，以上分析为第一阶段的分析，主要分析事件当事人存在的偏差；

第二阶段分析，主要进行屏障分析，通过类似其他人是否可能犯同样错误、犯错人是否有旁人、是否监督不当……等一系列问题分析出组织中存在的屏障缺陷。

最终通过一个这样的逻辑直接勾选判断，在一个人因事件发生后，我们可以快速找到事件中存在个人与组织偏差项，在这里需要强调的是，快速人因事件分析的结果，无论是BURP、 BOOST、DDOTA、程序ABC、TQA、还是组织或团队的屏障缺陷,这些都是隐性失误的范畴，这是快速人因事件分析带来的最大收获。

2.2 七大屏障管理

通过快速人因事件分析，我们可以寻找出事件中存在的诸多隐性失误因素，但如何对这些隐性因素进行归类，形成一个体系化理论，则是需要研究的下一个方向。经过对比美国Tap-root纠正行动制定的理念，我们发现其在纠正行动制定上的七大屏障（培训授权、工作指导、程序、沟通决策、人因工程、管理体系、质量控制）分类与快速人因事件分析方法有异曲同工之处，经过两年的研究与融合，我们利用Tap-root七大屏障对RCA分析得出的数据进行了融合，形成了培训授权、工作指导、程序、沟通决策、人因工程、管理体系与质量控制七大屏障人因管理标准。

2.3人因绩效指标管理

通过快速人因事件分析与七大屏障，我们能够更准确获取那些工作过程中的小偏差的隐性因素，但如前文中所述，人因绩效管理不仅是发现这些潜在的隐性错误因素，更重要的是需要解决这些问题，在没有发生重大事件之前，消除那些存在的隐患。当我们对一段时间内的事件与观察数据进行了七大屏障分析归类后，面对如此庞大的数据，我们如何能够精准的找到哪些隐性因素才是电厂绩效的薄弱项呢?能够提前精准探测，预测下阶段导致电厂人因事件发生的最有可能的隐性错误因素，这是我们最终需要解决的问题。经过深入研究，我们创立了一套基于七大屏障的人因指标管理与预测标准。

经梳理，七大屏障分析数据来源主要包含三个方面：1、结果事件，即电厂质量事件2、各部门内部自主发现的问题，电厂内以NG（异常状态报告）单形式体现3、监管部门提出，主要以电厂内部监管为主，例如防人因小组独立监督、质保监督等数据；如果我们对这三个维度赋予不同分值的话，例如LOE/IOE事件根因对应的隐性因素为15分，促因为8分，CQ根因为8分...等的话，那么在这三类数据汇总的基础上，我们就可以定期的给出电厂当前的七大屏障一级状态。

紧接着我们需要对电厂运行、维修领域分别开展二级分析，但不同的是，此阶段我们不再做汇总分析，而是对结果事件、内部主动发现、外部监督这三个层级数据进行二级与三级对比分析，经过三项数据的对比分析，则可以发现电厂急需改进的隐性错误因素。

3、结语

为了更快速的发掘现场存在的隐性错误因素，我们通过研究将快速RCA人因事件分析与Tap-root方法论进行融合，形成了自主的七大屏障隐性错误因素体系，实现了包容所有隐性错误因素。第二阶段我们在获得足够且精准的隐性错误数据后，进过研究与分析，通过不同数据间的对比分析，来定位电厂当前急需要改进的隐性错误因素，并对最有可能导致下次事件发生的因素进行了探测，最终通过这一系列闭环措施实现人因绩效管理。

通过对2020年过往数据的测算分析，发现当前方法论在探测下阶段人因事件的发生上的有效性约75%，这需要我们对方法论进行进一步测算与优化，这同时也说明人因绩效管理是个永久性命题，需要我们不断去对标学习，引入新的管理方法，不断的吸收转化，最终形成一套完整精准的方法，只有这样，我们才能最终实现零人因事件这一终极目标。

参考文献

[1] INPO 06-003 人因管理参考手册，2006

[2] James Reason，维修差错管理，中国民航出版社，2007：35-50

[3] INPO 07-006主管及管理层防人因工具，2006

[4] WANO GL 2002-02 人因绩效追求卓越的原则，2002

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