改良石膏固定配合平乐小夹板固定治疗桡骨远端粉碎性骨折的临床研究

董树平，王国林，樊培新，黄厚媚，樊鹏晓

深圳市罗湖区中医院，广东 深圳 518001

摘要：目的 探讨改良石膏固定配合平乐小夹板固定治疗桡骨远端粉碎性骨折的临床疗效。方法 将 60 例桡骨远端粉碎性骨折随机分成 2 组（各 30 例），治疗组给予改良石膏固定配合平乐小夹板固定，对照组仍按传统夹板外固定。结果 复位成功率、可靠性方面，2 组比较差异无统计学意义（P >0.05），掌倾角、尺偏角、桡骨短缩等解剖学特征方面，治疗组治疗后第 6 周复查 X 线片检查结果均优于对照组（P  <0.05）；同时手腕部功能、活动范围、外观及患者满意度方面，治疗组均优于对照组（P <0.05），治疗组的 VAS 疼痛评分为（2.1±0.8）分，而对照组仍有多例患者出现不同程度的腕部疼痛，以夜间为主，VAS 综合评分为（4.6±1.7）分，2 组比较差异有统计学意义（P <0.05）；总有效率方面，观察组（100.00%）高于对照组（80.00%）（P <0.05）。 结论   桡骨远端粉碎性骨折患者接受改良石膏固定配合平乐小夹板固定治疗，疗效明显，利于缩短畸形、减小尺侧移位，能减少并发症，对促进骨痂生长，促进骨折处骨骼活动能力的恢复有重要作用。

关键词：桡骨远端粉碎性骨折；改良石膏；小夹板；外固定

桡骨远端粉碎性骨折后腕部功能的恢复程度及并发症的发生与当时骨折粉碎的程度、骨折移位的特点及复位效果密切相关，然而，即使首诊时复位效果非常理想，骨折断端对位对线良好，一旦外固定不佳，首诊后骨折端愈合较差，仍会增加断端移位、缩短、畸形等症状的发生风险［1］。 本研究针对 2019 －06—2021 －06 诊治的 60 例桡骨远端粉碎性骨折患者，采用改良石膏固定配合平乐小夹板固定治疗桡骨远端粉碎性骨折，取得了较好的临床效果。

1资料与方法

1.1一般资料

本组 60 例，男 27 例，女 33 例；年龄46～77（60.5±12.5） 岁。 左腕 24 例， 右腕 32 例， 双侧桡骨远端粉碎性骨折 4例；受伤原因：车祸伤 11 例，跌倒伤 42 例，暴力打击伤 7例。 骨折至入院就诊<24h，且符合桡骨远端粉碎性骨折诊断标准，排除开放性骨折及桡骨远端其他类型的骨折，剔除依从性过差者。

1.2实验分组和治疗方法

（1）所有桡骨远端粉碎性骨折均行 X 线检查以明确诊断。 将 60 例随机分为改良石膏固定配合平乐小夹板固定（治疗组图1，30例）和传统夹板治疗组（对照组，30例）。为确保不同固定方式的有效比较，所有患者的手法复位及外固定操作均由同一位高年资主治医师及其助手完成。 手法复位行3 步复位法：取仰卧位或坐位，在助手协助下，指导患者牵引上臂，并保持前臂旋前位，术者把持骨折远端对抗牵引持续 2 min 矫正短缩移位；然后充分掌屈和尺偏分别矫正背、桡侧移位；最后摇摆法矫正关节面不平。

图 1 桡骨远端骨折复位前和复位后 2 周 X 线片

（2）根据骨折的移位及粉碎程度、桡骨远端骨折解剖结构特点，进行手法复位，应用改良长臂管形石膏超肘关节至掌指关节固定，利用屈曲的肘关节及手腕的宽度差，以石膏支撑起复位骨折，对抗复位后的短缩移位，2周后改用平乐郭氏小夹板外固定，设计 4 块压力垫，分别对称 4 块用前臂小板，医用纱块制作压力垫。矫正背侧移位，将长×宽（3．0 cm×2．0 cm）的桡骨远端背部压力垫仅放置在远端尺桡关节的桡骨侧， 视骨折移位及粉碎程度定压力垫厚度（一般在1．0～1.5 cm）；矫正桡侧移位，将长×宽（2.5 cm×1．0 cm）的桡骨远端桡侧压力垫垫于远端桡侧，视骨折的移位及粉碎程度定压力垫厚度（一般在0.5～1.5 cm）；将长×宽×高（4．0 cm×3．0 cm×0.5 cm）的掌侧压力垫置于前臂掌侧距腕横纹约 5．0 cm 处；将长×宽×高（2．0 cm×1．0 cm×0.5 cm）的前臂尺侧压力垫置于前臂。对照组：设计 4 块压力垫，分别对称 4 块用前臂小板，医用纱块制作压力垫。 桡骨远端背部压力垫仅放置在远端尺桡关节的桡骨侧， 长约3．0 cm，宽约 2．0 cm，厚度根据骨折的移位及粉碎程度而定，1．0～1.5 cm，以矫正背侧移位；桡骨远端桡侧压力垫长约 2.5 cm，宽约 1．0 cm，厚度根据骨折的移位及粉碎程度而定，0.5～1.5 cm， 以矫正桡侧移位；前臂掌侧距腕横纹约 5．0 cm 处放置掌侧压力垫， 规格约为 4．0 cm×3．0 cm×0.5 cm； 前臂尺侧压力垫规格约为 2．0 cm×1．0 cm×0.5 cm。

（3）治疗后处理 所有患者（治疗组和对照组）在行外固定后摄 X 线片确认复位成功，2 次/周，换药，同时视患者骨折端愈合情况

调整夹板和压力垫的位置、数量、压力垫的高度及固定带的松紧度，固定期间及 4～6 周后拆除外固定后指导，对患者进行为期2周的锻炼指导，并行疗效评分。跟踪随访6个月，统计两组患者的实际疗效。

1.3统计学方法

用 SPSS 18.0 统计软件进行分析处理，采用析因设计资料的方差分析，各组间两两比较采用 LSD 方法，以 P <0.05 为差异有统计学意义。

2结果

2.1整体结果

治疗组 1 例于固定后第 3 天骨折处疼痛加重，X 线片显示无骨折移位， 经检查压力垫处皮肤稍红。 2 周后治疗组都维持了良好的解剖对位。对照组在复位后第 1 周有 3 例、第 2 周有 6 例因骨折移位而改为手术治疗，另外 23 例能够维持良好对位。

2.2解剖学评估标准

2组在治疗前掌倾角、 尺偏角、 桡骨短缩等解剖学特征差异无统计学意义 （P > 0.05）； 在掌倾角、尺偏角、桡骨短缩等解剖学特征方面， 治疗组治疗后第 6 周复查 X 线片的检查结果均优于对照组，差异有统计学意义（P <0.05）。

表 1 治疗前后比较

		治疗前	治疗后 6 周	治疗前	治疗后 6 周	治疗前	治疗后 6 周
治疗组	30	-5.8±3.2	15.8±4.9	8.7±6.4	21.4±1.2	4.8±1.5	1.3±0.9
对照组	30	-4.7±2.8	6.1±2.0	8.0±3.1	14.1±3.8	4.0±2.1	3.1±1.2
t 值	—	12.778	36.387	-8.438	11.797	21.781	-70.876
P 值	—	0.682	0.000	1.790	0.001	0.089	0.009
表 2 粉碎性 Colles 骨折治疗后第 6 周 Gartland 和 Werley 腕关节功能评分（x±s）
分组	n	手/腕功能	活动困难	手腕工作		外观影响	满意情况
治疗组	30	4.51±0.11	3.21±1.06	4.72±1.18		3.21±0.81	4.97±0.06
对照组	30	1.07±0.32	0.80±0.21	1.13±0.22		2.33±0.32	3.01±0.11
t 值	—	5.63	3.27	-5.20		56.52	2.68
P 值	—	<0.05	<0.05	<0.05		0.61	<0.05

2.3 Gartland 和 Werley 腕关节功能评分

手腕部功能、活动范围、外观及患者满意度等方面，治疗组治疗后第 6 周均优于对照组（P <0.05）。 见表 2。治疗组 VAS 评分为（2.1±0.8）分，而对照组仍有 3 例出现不同程度的腕部疼痛，以夜间为主，VAS 综合评分为（4.6±1.7） 分，2 组比较差异有统计学意义（P < 0.05）。

2.4治疗效果

进行为期6个月的随访，统计两组患者的治疗效果。在6个月的随访中，治疗组治疗效果显著14例，占比46.67%，一般16例，占比53.33%，较差0例，总有效率100.00%（30/30）；观察组显著5例，占比16.67%，一般19例，占比63.33%，较差6例，占比20.00%，总有效率80.00%（24/30）。组间对比，χ2/P=4.929/0.026、0.274/0.600、4.630/0.031、4.630/0.031，总有效率方面，观察组（100.00%）高于对照组（80.00%），2 组比较差异有统计学意义（P < 0.05）。

3讨论

桡骨远端粉碎性骨折后，由于中老年患者骨质疏松的缘故， 桡骨远端骨质压缩明显，若手法复位不佳，未及时将骨折处骨骼复位至正常解剖结构，会严重影响掌倾角、尺偏角度，且即使手法复位尚佳，但若复位后外固定不佳，也会增加腕关节旋转障碍、僵硬、创伤性关节炎等并发症发生风险［3］，对腕关节功能将产生巨大的影响。桡骨远端粉碎性骨折的受伤机制决定了骨折的移位特点，从掌侧传向背侧的暴力使腕过伸并且桡偏， 掌倾角减少甚至变为负角，尺偏角度消失，腕部缩短，畸形明显［4］。

桡骨远端粉碎性骨折后遗留桡骨短缩畸形、腕部畸形及关节功能障碍及长期疼痛等并发症的原因是多方面的： 因骨质疏松因素导致的桡骨远端骨质纵向压缩、患者康复锻炼的不配合、外固定的松动、初诊时不能很好地解剖复位以及即使解剖复位后外固定不牢固等［4－5］。 临床实践发现，造成上述因素的主要问题有桡骨短缩、骨折处疼痛、患者诊疗心态等，这三种问题中，桡骨短缩同手法复位、固定效果密切相关，是客观可控的。同时，腕部及尺桡骨远端的解剖学和生物力学研究可证实，桡骨短缩必然引起尺骨长度的相对增长，尺桡骨远端关节连接的破坏，进而会对腕部纵向负荷传导方式、应力中心向尺侧转移、尺骨远端负荷等造成一系列影响，进一步加剧了尺桡骨远端关节软骨的退行性改变，而出现疼痛、长期的关节周围肿胀，腕关节的活动范围明显变小等症状，所以通过解决桡骨短缩问题，还利于缓解患者病痛［6］。

我们在长期的临床工作中也发现，虽然粉碎性colles骨折手法复位后取得良好复位效果，但是单纯采用石膏或小夹板外固定后，大部分都会迟发短缩移位导致了不甚满意的畸形愈合。因此，Colles骨折的治疗应该采取个体化治疗方案，针对每一位患者，针对每一种骨折类型来制定合理可行的治疗方案。本课题研究针对这个问题，开展临床研究，应用改良长臂管形石膏超肘关节至掌指关节固定，利用屈曲的肘关节及手、腕宽度差，以石膏支撑起复位骨折，对抗复位后的短缩移位，2周后采用平乐郭氏小夹板外固定，达到动静结合目的。进一步优化Colles骨折外固定方法。解决粉碎性桡骨远端骨折复位丢失问题。进一步优化Colles骨折外固定方法。

同时同其他固定方式相比，平乐郭氏小夹板外固定具有取材方便、费用低，利于骨折处骨骼愈合等优势，属“弹性固定”，即允许骨折端有“微动”现象，较小的活动，利于改善周围肌肉的收缩，且小夹板能保障骨折端维持较正常的解剖结构，对促进骨痂生长，促进骨折处活动能力的恢复有重要作用。

应用改良长臂管形石膏超肘关节至掌指关节固定，利用屈曲的肘关节及手腕的宽度差，以石膏支撑起复位骨折，对抗复位后的短缩移位，2周后改用平乐郭氏小夹板外固定，达到动静结合目的。进一步优化Colles骨折外固定方法。解决粉碎性桡骨远端骨折复位丢失问题。大大减少了病人手术治疗的比例，减少病人痛苦，减少治疗费用，具有很大的推广价值。

基金项目：改良石膏固定配合平乐小夹板固定治疗桡骨远端粉碎性骨折的临床研究；课题编号:Lx20191007

参考文献

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[4]陆然，段邦，徐朝晖. 手法整复小夹板固定治疗 Colles 骨折的临床观察[J]. 中华中医药杂志，2013，28（11）：3452-3454.

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[6]周亲明，罗毅文，赵继福. Colles 骨折闭合复位固定体位的探讨[J]. 中国中医骨伤科杂志，2012，20（5）：65-67.

课题名称:改良石膏固定配合平乐小夹板固定治疗桡骨远端粉碎性骨折的临床研究

课题编号:Lx20191007