头脉冲-眼震-眼偏斜检查在孤立性前庭综合征中的诊断意义

周行

北京市丰台区铁营医院 神经内科  100078

【摘要】　目的　探讨头脉冲-眼震-眼偏斜检查对孤立性前庭综合征患者中枢性眩晕事件的预测价值。方法  2017年 01月至2020年 10月期间收治于北京市丰台区铁营医院神经内科的孤立性前庭综合征患者为研究对象，收集患者临床资料， 2名经过培训的神经内科医师完成HINTS床边检查，符合以下条件中的任何一项：头脉冲试验阴性；凝视性眼震阳性；眼偏斜试验阳性，提示HINTS检查阳性，即判定为中枢性孤立性前庭综合征，相反，判定HINTS检查阴性，即判定为周围性孤立性前庭综合征，再与患者头颅MRI+DWI结果对比，进行对比分析。结果  中枢性孤立性前庭综合征患者HINTS检查敏感性为94.4%（95% CI： 59.8%-98.6%），特异性为87.5%（95%CI： 66.5%-94.1%），阳性预测值 80.9%（95% CI： 41.5%-87.9%），阴性预测值96.5%（95% CI： 79.8%-99.8%），准确度为 90%　结论　头脉冲-眼震-眼偏斜检查对中枢性孤立性眩晕诊断的敏感性和特异性都较高，阴性预测价值更高,具有很好的临床应用意义。

【关键词】　头脉冲-眼震-眼偏斜检查　孤立性眩晕  孤立性前庭综合征　

孤立性前庭综合征 ( isolated vestibular syndromes,IVS)是指发作性或持续性头晕或眩晕,可伴有恶心、呕吐、出汗、行走不稳等症状,但无肢体麻木、无力、复视、构音障碍等局灶性中枢神经系统受损的表现[1]。既往经验提示，孤立性眩晕主要与周围前庭疾病有关，急性缺血性卒中患者仅占以头晕和（或）眩晕为主诉患者的 3.2%～ 4.0% [2]。但临床实践中发现后循环急性脑梗死引起孤立性眩晕越来越多[1]。以孤立性前庭综合征为表现的后循环急性脑梗死患者易被漏诊、误诊，错过溶栓、血管内介入治疗时机，延迟二级预防，增加不良预后及死亡率。因此，提高对表现为孤立性前庭综合征的后循环急性脑梗死的识别能力非常重要。前庭功能评价对于病因的判断非常重要。前庭功能评估的方法多且复杂，水平头脉冲检查、眼震检查、眼偏斜检查这3个眼球运动体征结合，构成头脉冲－眼震－眼偏斜试验 (head impulse nystagmus test of skew，HINTS)，国内外文献报道它在鉴别中枢性孤立性前庭综合征中有较高的应用价值，而且是一项操作方便、快捷的床旁检查技术。在本项研究中将探讨头脉冲－眼震－眼偏斜试验对于快速识别中枢性孤立性前庭综合征的临床价值。

1．资料与方法

1.1　一般资料

　 患者来自2017年 01月至2020年 10月期间收治于北京市丰台区铁营医院神经内科的孤立性前庭综合征患者。

1.1.1　入组标准:

①急性发病；②仅表现为孤立性眩晕,神经科查体除眼球震颤、不能耐受站立外缺乏其它常见局灶性小脑、脑干受损症候，如肢体麻木无力、面部麻木、复视、构音障碍、动眼神经麻痹、小脑性共济失调等；③患者或相关家属知情并签署知情同意书。

1.1.2排除标准:

①既往眼外肌麻痹以及新近发生的头外伤病史;②有明确引起眩晕的病因如发热、低血糖等;③不能配合检查;④有 MRI检查禁忌证。

1.2临床评估：

1.2.1收集临床资料。患者姓名、性别、年龄、既往短暂性脑缺血发作或卒中、糖尿病、高脂血症、高血压病、缺血性心脏病、饮酒及吸烟病史等。

1.2.2进行 HINTS床边检查。2名经过培训的神经内科医师完成，对患者进行头脉冲-眼震-眼偏斜检查，符合以下条件中的任何一项：头脉冲试验阴性；凝视性眼震阳性；眼偏斜试验阳性，提示HINTS检查阳性，即判定为中枢性孤立性前庭综合征，相反，头脉冲试验阳性；凝视性眼震阴性；眼偏斜试验阴性，提示HINTS检查阴性，即判定为周围性孤立性前庭综合征。达成一致后，记录评估结果，若不一致，3人进行评估，以2人一致的结果为结论。

1.2.3所有患者行颅脑CT初筛检查，入院 48小时内接受头颅磁共振Dw I序列和T 1、T2、Flair序列扫描，对HINTS为阳性或高度怀疑为中枢性眩晕病变患者，如果初次DWI显示为阴性者，在入院72小时后复查头颅磁共振DWI序列和T 1、T2、Flair序列扫描，根据DWI结果由从事神经内科工作的 5 年以上的临床医师确诊是否为脑梗死患者，所有诊断为脑梗死的患者均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》标准 [4]。根据有无脑梗死将患者分为两组, 孤立性前庭综合征合并脑梗死称为中枢性孤立性前庭综合征组简称中枢组， 孤立性前庭综合征患者无脑梗死称为周围性孤立性前庭综合征组简称周围组。

1. 3统计方法　

统计学方法采用SPSS 20. 0统计软件进行分析,符合正态分布计量资料采用均数±标准差 (χ±s)表示,采用t检验。计数资料采用 n (% )表示,采用

2 分析。置 信 区 间 ( confidence intervals CI)设 置 为95%，计算HINTS对诊断中枢性孤立性前庭综合征的敏感性、特异性、准确度、阳性及阴性的预测价值。P＜ 0. 05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1临床特征：共纳入50例患者。中枢性孤立性前庭综合征组18例，平均年龄63.75±11.75，男性10例，女性9例；周围性孤立性前庭综合征组32例，平均年龄62.74±15.81，男性13例，女性19例。(见表1)

2.2单因素统计分析 两组间在年龄、高脂血症、冠心病、饮酒方面无显著差异 (P＞ 0. 05)。在男性、糖尿病、卒中史、吸烟、等分布存在差异，中枢性孤立性前庭综合征组均明显升高，具有统计学意义。 (见表1)

2. 3危险因素个数分析　两组间危险因素 (高血压病、糖尿病、高脂血症、缺血性心脏病、卒中/TIA病史、吸烟、饮酒、)个数大于等于3个方面，中枢性孤立性前庭综合征组明显高于周围性孤立性前庭综合征组，具有统计学意义。 (见表1)。

                        表1　两组患者的基线资料

   中枢组（18例）     周围组（32例） 检验值

年龄（岁）      63.75±11.75          62.74±15.81    0.834

性别（男）       13（72.2%）        13（40.6%）     0.032*

血管危险因素

  高血压          11（61.1%）        16（50%）      0.449

  糖尿病          8（44.4%）         5（15.6%）     0.031*

高脂血症        7（38.9%）         11（34.4%）    0.749

缺血性心脏病    5（27.8%）         8（25%）       0.904

卒中/TIA病史    8（44.4%）         4（12.5%）     0.028*

吸烟            12（66.7%）        11（34.4%）    0.028*

饮酒             5（27.8%）         8（25.0%）    0.904

危险因素≥3       10（55.6%）        9 （28.1%）    0.031*

注：*P＜ 0. 05为差异有统计学意义

2.4中枢性孤立性前庭综合征患者HINTS检查敏感性为94.4%（95% CI： 59.8%-98.6%），特异性为87.5%（95%CI： 66.5%-94.1%），阳性预测值 80.9%（95% CI： 41.5%-87.9%），阴性预测值96.5%（95% CI： 79.8%-99.8%），准确度为 90%。(见表2)。

                   表2   HINTS结果分析

          中枢性孤立性前庭综合征  周围性孤立性前庭综合征    总计

HINTS阳性       17                   4           21

HINTS阴性       1                    28          29

总计            18                   32          50

3.讨论

本次研究显示中枢性孤立性前庭综合征患者中男性比例更大，可能与男性合并血管危险因素的人群比例更大有关。虽然年龄是脑卒中的一个重要危险因素，两组患者的年龄却并没有显著差异，可能与脑卒中患者的年轻化趋势有关，同时由于老年人前庭功能退化，发生急性周围性前庭病变的可能性也相对要高，使得周围性孤立性前庭综合征中患者老年人很常见。脑血管病的发生与众多危险因素有关，本次纳入的研究对象中，中枢性孤立性前庭综合征患者高血压、糖尿病、卒中/TIA病史及吸烟的比例均明显高于周围性孤立性前庭综合征。但周围性孤立性前庭综合征患者有近50％患有高血压病，15.6％患有糖尿病，所以，通过单一危险因素来判断的话，检测的特异性无疑会是非常低的，无法应用于临床实践。如果把危险因素合并来考虑，有近55.6％的中枢性孤立性前庭综合征患者至少具有三项危险因素，而周围性孤立性前庭综合征患者则仅有28.1％，可以提高判断的准确性及特异性。

HINTS检查是用于早期鉴别前庭性中枢疾病的方法，陈亮等报道HINTS检查对与早期诊断血管源性孤立性前庭综合征的灵敏度为 87.5%[5]，本次研究证实此观点。两例患者发病时评估HINTS阳性，但发病24小时内头颅DWI为阴性结果，72小时后复查头颅DWI为阳性，更加证实了HINTS检查在诊断中枢性孤立性前庭综合征的意义。然而，HINTS检查的准确性与检查者的经验以及患者的起病阶段有关。急性期的自发性眼震会对HIT诱发眼震的观察造成干扰，HINTS 检验应用于早期患者的筛查，患者入院前发病时间长会降低该检查的灵敏度。HINTS检查评估的精确性还受到检查者个人经验的影响。虽然HINTS检查对于中枢性孤立性前庭综合征的诊断有较高的敏感性，阴性预测性，但是临床中仍会出现误判的情况，值得关注。本次研究中，有1例脑梗死患者HINTS检查阴性，头颅DWI阴性，被误诊为周围性孤立性眩晕，但患者经系统治疗后症状仍不见好转，复查头颅 DWI确诊为中枢性孤立性前庭综合征，病变位于桥脑。故对头晕患者临床治疗效果欠佳时,建议及时复查头颅MRI+DWI检查。

    综上所述，HINTS检查对于中枢性孤立性眩晕的诊断有较高的敏感性和特异性，结合血管危险因素的判定能进一步提高诊断的准确性。

同时本次研究将72小时两次头颅DWI结果作为诊断中枢性孤立性眩晕的金标准，TIA等疾病头颅MRI不一定能给出客观证据，可能会影响诊断的准确性。本次研究入选患者例数偏少，可能造成统计结果

的偏差，影响统计的准确性。

[1]Kim SH,Kim HJ,Kim JS. Isolated vestibular syndromes due to brain-stem and cerebellar lesions[ J]. J Neurol,2017,264( Suppl 1):63-69.

[2] BLASBERG T F, WOLFL, HENKE C, et al . I s o l a t e d  t r a n s i e n t  v e r t i g o :  p o s t e r i o r circulation  ischemia or benign  origin [J]. BMC Neurol , 2017, 17(1):111.

[3]Kim SH,Park SH,Kim HJ,et al. Isolated central vestibular syndrome [J]. Ann N Y Acad Sci,2015,1343:80-89.

[4]中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2018[ J].中华神经科志,2018,51(9): 666-682.

[5]陈亮,李建华,张宗欣.血管性孤立性前庭综合征临床特点 [J].中国卒中杂志, 2019, 14(01):49-53.