利罗合剂在老年下肢骨科术中的应用观察

马瑞迁

邹城市妇幼保健计划生育服务中心麻醉科 山东邹城 273500

摘要：老年患者由于自身的特点，心脏的代偿功能相对较差，呼吸系统通气功能下降，肺顺应性比较差，肝肾功能代谢降低，容易出现一些意外情况。老年人下肢骨折患者采用全麻各种风险也相对较高，如术后肺功能的恢复、谵妄、术后认知功能这方面的影响，也是需要我们大家引起重视的。所以选择麻醉方式也是手术成败以及术后康复、预后很重要的一个环节，作为老年患者骨科手术，人口老龄化，摆在我们麻醉科面前有很多挑战，老龄增多，老年患者做骨科手术它的比例比原来要与日俱增，比较常见的四肢的骨折，做关节置换的手术老年病人是越来越多，就麻醉而言，对于老年患者到底应该选择哪种麻醉方式？目前来说尽可能采用神经阻滞应该还是主要首选方式之一，它的出发点，就是尽可能对病人的呼吸功能，影响来说应该是最小的。每一种麻醉方式都有优缺点，关键要看这个病人的情况进行选择，我们采用硬膜外麻醉方法，将一种是单纯使用利多卡因，另一种是利多卡因与罗哌卡因的对半液，选腰2-3间隙作为穿刺点硬膜外麻醉方式进行了效果对比。

方法：下肢或髋关节手术60例，随机分为AB两组，麻醉前30min肌肉注射苯巴比妥钠0.1g,A组使用2%利多卡因4ml作为试验量，无全脊麻及其它不良反应后再注入2%利多卡因6ml，B组穿刺成功后注入2%利多卡因4ml，无全脊麻及其它不良反应后注入利罗合剂6ml。两组均常规监测血压、血氧饱和度、心率等指标。

结果：起效时间不同，A组慢于B组；镇痛效果不同，B组镇痛阻滞效果明显优于A组；不良反应无明显差异。对比后结论：利罗合剂用于老年人下肢骨科手术，麻醉效果好，用药浓度降低，镇痛时间长，安全性好，是老年骨科手术优选的方式。

关键词：利罗合剂，硬膜外麻醉，老年下肢骨科手术。

麻醉方法：接入手术室后常规开放静脉通道，输糖盐水，常规监测血压、血氧、心电监护，如为骨折患者侧卧位健侧患肢在上，一般取腰2--3椎间隙进行穿刺，穿刺成功后硬膜外导管向上置管，小腿骨折可取腰1--2间隙向下置管，穿刺成功后的留管长度2--3厘米，平卧位开始推注2%利多卡因3ml试验量，大约5分钟左右观察无全脊麻及其它不良反应后，A组注入2%利多卡因6ml,B组注入利罗合剂6ml，获得满意的麻醉平面后开始手术。

指标：生命体征的影响，麻醉起效时间，痛觉消失时间等，感觉阻滞的评定，采用的是16号针头轻刺皮肤测定感觉阻滞平面，给药后出现下肢麻木沉重、发热等感觉出现的时间；运动阻滞的评定，下肢无法主动抬高、肌肉松弛，男性患者提睾试验阳性等；比较如下表：

两组麻醉指标的比较

组别	例数	起效时间	第二次追加药物时间	心动过缓例数	低血压例数	阻滞不全例数
A	30	3--8分钟	45--50分钟	3	4	3
B	30	3--5分钟	50--60分钟	4	5	1

结果：B组起效时间快，镇痛持续时间长优于A组，不良反应低血压发生率高于A组，使用小剂量（5-10mg）麻黄碱即可改善，其它不良反应发生率区别不大，但镇痛效果B组优势明显，肌肉松弛满意，能取得满意的麻醉效果。

不良反应：罗哌卡因除了不小心误入血管及使用过量，副反应是少见的，急性全身性毒性只有在高剂量或意外将药物注入血管内而使药物血浆浓度骤然上升或者是药物过量的情况下，罗哌卡因才会造成急性毒性反应，过量的药物快速进入体循环，中枢神经系统和心血管系统将出现中毒症状和体征，一般表现为突然发生惊厥、言语不清；其它不良反应患者低血压发生率低，偶见低血压、恶心、心动过缓、焦虑、感觉减退。关于对罗哌卡因（利罗合剂）的不良反应，我们也有相应的防范处置方案，主要是做好麻醉前的准备工作，术前访视对患者做好充分的评估，准备好抢救药品器材，保证出现意外能够迅速处理，利罗合剂对半液本身也减少了罗哌卡因的用量，但一定要防范误入血管，在推注治疗量前一定回吸观察硬膜外导管内有无回血，误入血管会导致直接的毒性反应，咪达唑仑对惊厥有良好的预防和治疗作用；一旦发生毒性反应，要立即停药，需紧急给予吸氧、快速输液等对症支持治疗，镇静剂的使用，出现抽搐可在准备加压面罩吸氧、准备气管插管前提下静推琥珀胆碱，毒性反应情况需要早发现、早识别，早治疗。急性中毒症状缓解后，轻症者生命体征平稳可继续完成手术，症状严重的要对患者重新进行评估，是否还能继续接受手术，或暂缓手术等。

讨论：老年骨科手术一般持续时间1-2小时左右，创伤较大，股骨干、髋关节手术位置较深，往往需要较好的肌肉松弛，利罗合剂能较好的满足，比单纯应用利多卡因确切性更高。罗哌卡因是长效酰胺类局麻药，作为临床应用越来越广泛的一种麻醉药品，具有起效迅速，麻醉效果确切等特点，主要由肝脏代谢，可有效防止药物积累，降低中毒风险，有观点显示对人和动物均具有良好的耐受性，不会增加患者心肌毒性，造成心律失常的几率更低，在硬膜外腔注射低血压发生率并不高，产生运动阻滞与感觉阻滞分离的效果较好，对心脏毒性影响低，本身对血管有收缩作用，加入肾上腺素不会改变罗哌卡因的阻滞强度和持续时间，因此不需再加副肾素，应用安全性高。对子宫胎盘血流无明显影响，因此也多用于术后镇痛，对产科手术也极为适合。使用利多卡因与罗哌卡因的对半混合剂，可有效降低不良反应的发生，收到良好的阻滞效果，患者舒适程度好，同时良好的镇痛效果也能大大提高手术质量。

姓名：马瑞迁，男，汉族，1969年10月生人，本科学历，主治医师。