口腔癌术后复发影响因素及相关干预措施研究进展

李争 艳

中南 大学湘雅二医院口腔颌面外科 , 湖南长沙 410000

【摘要】手术切除是口腔癌的主要治疗手段，但术后复发率较高，且无论患者原发瘤为早期、 进展期、晚期， 都有复发的风险， 严重影响患者的生活质量及预后， 是导致口腔癌患者死亡 的主要原因。本研究通过查阅近年来国内外口腔癌相关文献， 就口腔癌术后复发的标准、影 响因素、相关干预措施作一综述，以期为口腔癌患者术后复发的防治提供参考。

【关键词】 口腔癌；术后复发；影响因素；干预措施；研究进展

^{Advancesinducedbypostpartumrecurrenceafteroral}

^{cancerandrelatedinterventions}

【Abstract】Surgical removal is the main treatment means of oral cancer, but the postoperative recurrence rate is high, and regardless of the patient's original tumor is early, progressive, late, there are recurrent risks, which seriously affects the quality of life and prognosis of patients. The main cause of death of cancer patients. This study reviews the standards, influencing factors and related interventions of oral cancer, in accordance with the standards, influencing factors and related interventions of oral cancer, in order to provide reference in the prevention and treatment of postoperative recurrence of oral cancer.

^{【Keywords】Oral cancer;postoperative recurrence;influencing factors;interventions; research}

^progress

口腔癌是临床常见的恶性肿瘤之一，约占口腔颌面部恶性肿瘤的 80%以上。数据显示， 口腔癌是全球范围内发病率排名第六的恶性肿瘤， 2018 年约有 50 万人新确诊为口腔癌， 约 有 25 万人死于口腔癌，约占所有恶性肿瘤患者的 2.8%，恶性肿瘤死亡患者的 2.6%^[1] 。口腔 癌可发生于口腔、咽部的任何解剖部位， 其中以鳞状细胞癌最为常见。手术切除是口腔癌的 主要治疗手段，但术后复发率较高，术后 5 年复发率高达 20%~50%，且无论患者原发瘤为 早期、进展期、晚期，都有复发的风险 ^[2]。术后复发严重影响患者的生活质量及预后， 是导 致口腔癌患者死亡的主要原因，部分高风险、晚期患者术后复发后经挽救性手术治疗后， 5

年总生存率低于 10%^[3]。因此， 探讨口腔癌患者术后复发的危险因素， 早期诊断并及早制定 实施针对性的治疗护理干预方案对于降低口腔癌术后复发率， 改善患者预后情况至关重要。 本研究通过查阅近年来国内外口腔癌相关文献，就口腔癌术后复发的标准、影响因素、相关 干预措施作一综述， 以期为口腔癌患者术后复发的防治提供参考。现报道如下：

1 口腔癌术后复发的标准

关于口腔癌术后复发， 目前尚无完全统一的定义，一般认为患者在接受第 1 次规范手术 治疗 1 个月后， 在原位、颈部、原位+颈部、远处区域出现组织学来源相同的恶性肿瘤，视 为术后复发。关于术后复发的临床诊断方式， 局部复发、颈部转移者需通过体格检查、增强 MRI/CT 辅助检查和病理学检查共同确诊；远处转移者通过临床体征、病史及 PET/CT 辅助 检查确诊；局部非常晚期者通过体格检查、辅助检查确诊。另有国外学者将术后复发分为原 发灶复发、第二原发癌产生、颈部复发 3 种复发方式 ^[4]。对于原发灶复发，诊断标准为：术 后 3 年内再次发生与原发灶组织学相似的肿瘤或肿瘤发生部位与原发灶相距<2cm；第二原 发癌产生的诊断标准为： 肿瘤与原发灶组织学类型不一致，组织学类型相同者， 肿瘤必须发 生原发灶治疗术后 3 年以上；肿瘤与原发灶相距>2cm；颈部复发诊断标准：术后在颈淋巴 结区域内复发， 如同时出现原发灶复发及颈部复发， 则将其视为原发灶复发。

2 口腔癌术后复发的影响因素

肿瘤复发是导致口腔癌患者预后不良的重要原因。国内报道显示， 口腔癌患者术后总复 发率为 21%~39.8%^[5]。国外文献显示，口腔癌患者术后局部复发率为 16%~64.9%，颈部转 移率为 25.1%~41.4%^[6]。影响口腔癌术后复发的病理因素很多， 对此进行归纳总结， 主要有 以下几种因素：

2.1 神经侵犯 神经侵犯是指肿瘤侵犯神经鞘 3 层结构中的任意 1 层或肿瘤包绕神经周围， 且最少累积神经束周径的 33%。有文献显示，神经侵犯是头颈鳞状细胞癌最常见的扩散方 式， 在口腔癌的转移、复发过程中发挥重要作用， 针对神经侵犯阳性患者的手术治疗， 应追 溯神经走行的路径扩大切除， 直至获得阴性切缘， 并进行颈淋巴清扫和术后辅助治疗 ^[7]。张 泽君等 ^[8]研究认为， 神经侵犯是影响Ⅲ~Ⅳ期口腔癌患者术后复发的独立危险因素，神经侵 犯阳性患者术后复发风险较阴性患者增加 0.49 倍。林承重等 ^[9]研究认为，神经侵犯阳性舌 癌患者颈部转移率较高且预后较差。提示神经侵犯是中晚期口腔癌恶化的重要表现，是影响

患者临床结局的重要因素，临床需予以关注。

2.2 淋巴结比率 Weckx 等 ^[10]在研究 159 例口腔癌术后复发患者影响因素的文献中认为， LNR 是影响口腔癌患者术后复发的危险因素， 将 0.07 作为淋巴结比率（LNR）的最佳截断

值可较好反映口腔癌患者的预后状况，LNR≥0.07 的患者术后复发率是淋巴结比率<0.07 患 者的 3 倍， 认为 LNR≥0.07 则提示患者存在多个转移淋巴结。另有学者以 265 名Ⅲ/Ⅳ期口 腔癌患者为研究对象，根据患者工作特征曲线（ROC）计算 LNR 的最佳截断值， 结果显示， LNR 的最佳截断值是 7.6%，认为 LNR>7.6%、LNR≤7.6%可作为预测口腔癌患者总生存率、有 无局部复发生存率及有无远处转移生存率的独立预测因子 ^[11]。

2.3 组织学分级 肿瘤的组织学分级主要表示肿瘤组织异型性的大小，世界卫生组织 （WHO）将肿瘤组织分为 3 级， 即： 1 级（高分化）、 2 级（中分化） 、3 级（低分化） 。 低分化一般意味着恶化程度较高、侵袭能力较强， 肿瘤患者预后较差。目前，关于组织学分 级与术后复发关系的报道不一。李永红等 ^[12]研究发现，分化程度会影响口腔癌术后复发， 与高分化相比，低分化的口腔癌患者具有较高的淋巴结转移风险，建议给予低分化患者淋巴 结清扫。另有国外学者认为，组织学分级与患者预后并无显著关联 ^[13]。分析其原因在于： 肿瘤取材标本较为局限，有时病理学检查并不能完整反映整个肿瘤的组织学特点， 如在同一 标本的不同部位取材，得出的组织学分级可能就不一样。因此病理分级与术后复发、预后的 关系尚有待进一步研究。

2.4 治疗方式 采用行颈淋巴结清扫术能有效提高口腔癌患者的颈部控制率，对于抑制口 腔癌术后复发具有显著价值。林璐等 ^[14]研究发现，行双侧颈淋巴结清扫术的患者术后复发 风险明显低于未行颈清扫的患者，提示颈淋巴结清扫术可能与口腔癌术后复发存在一定的关 联性。但结合临床经验， 未行颈清扫术的患者多为早期口腔癌，并不能因双侧颈清扫术可降 低复发风险而过度医疗。国外学者认为，颈淋巴结清扫术并不能实现对隐匿性颈淋巴结转移 患者颈部的完全控制，30%的患者术后仍存在颈部复发的风险 ^[15] 。提示对于隐匿性颈淋巴 结转移患者，在行颈淋巴结清扫术的同时，需要采取进一步的综合治疗。

2.5 淋巴结转移 淋巴结转移是目前已知的最重要的预后指标，对口腔癌患者的预后影响 巨大。相关指标主要包括肿瘤是否发生淋巴结转移、单侧转移还是双侧转移、淋巴结转移数 目、淋巴结转移大小、解剖水平、是否浸润淋巴结周围淋巴管、是否有淋巴结的包膜外浸润 等。提示只要术后淋巴结病理检查有转移，尤其是多个淋巴结转移，术后局部区域复发率明 显较高，需引起临床的高度警惕。

2.6 病变部位 有文献显示，在口腔癌原发灶部位不同时，术后复发率也存在明显差异， 病变部位在口咽部时，更易出现术后复发 ^[16]。另有学者研究认为， 口腔癌术后复发率由高 到低依次是：口底， 舌， 颊，牙龈， 腭 ^[17] 。究其原因可能是因为： ①口底、颊、舌血运及 淋巴细胞丰富， 解剖间隙多且易发生淋巴细胞转移，同时以上部位黏膜因咀嚼而不断运动，

会促进癌肿转移， 而牙龈、硬腭相对固定， 癌肿快速增大、扩散的几率较小；②舌根、舌缘 中份区域较为隐蔽， 且位于下颌部、升支内侧，手术视野不好，术中不易把握边界，进而容 易出现肿瘤残余，因此在对于口腔癌患者，特别是口底、舌、颊等部位的口腔癌患者， 应尽 量采取较正常切除范围更为广泛的手术方式， 以降低术后的复发风险。

2.7 肿瘤 TNM 分期 临床上判断肿瘤 TNM 分期， 多通过评估原发肿瘤的大小及颈部淋巴 结状况等方式进行， TNM 分期对预测口腔癌的复发方面具有重要价值。有学者在对口腔癌 患者术后复发的研究中发现， T1~T4 期复发率分别为 33.69% 、34.55% 、58.92% 、64.14% ， 提示 T 分期越大，口腔癌复发率越高 ^[18] 。另有学者认为， 用 T 分期预测 TI、T4 期口腔鳞 癌的预后具有较高价值， 但对 T2、T3 就难以区分， 而 T3、T4 与 T1 相比有显著差异 ^[19] 。 国外学者研究认为， 癌肿表面最大直径<3cm 时预后良好，≥3cm 时预后不良， 提示肿瘤大 小与局部复发、颈淋巴结转移呈正相关， 肿瘤越大，术后复发风险越高 ^[20]。

3 口腔癌术后复发的相关干预措施

3.1 近距离腔内放射联合外照射治疗 陶冶等 ^[21]选取 64 例口腔癌术后患者，按不同治疗 方式分为常规组、联合组， 分别给予常规外照射治疗、近距离腔内放射联合常规外照射治疗， 结果显示， 治疗后联合组患者局部控制率、远处转移率、 10 年生存率明显优于常规组，联 合组复发率也明显低于常规组。表明近距离腔内放射治疗控制口腔癌术后复发的效果教果理 想，可提升局部控制率与生存率，降低远处转移率。陈国栋等 ^[22]在研究中发现，近距离腔 内照射联合外照射治疗口腔癌术后复发，依托成熟的技术条件未引起严重的并发症，可显著 改善患者局部病变情况， 延长患者生存时间， 提高生活质量。

3.2 高压氧联合术后辅助化疗 高压氧是一种常用的辅助治疗方式，被证实对肿瘤化疗具 有增敏、减毒作用。孙大为等 ^[23]在研究中， 将 84 例口腔癌患者随机分为 A 组（高压氧联 合术后辅助化疗）和 B 组（单纯术后辅助化疗），A 组在化疗前 1d 及化疗过程中每天行高 压氧治疗， 而 B 组不进行高压氧治疗， 结果显示，化疗后 A 组患者 CD4+ 、NK 细胞含量、 CD4+/CD8+比值较 B 组明显增多， 外周血 IL-2 、IL-4 、IL- 10 及 INF- γ表达量高于 B 组， A 组患者两年内复发率明显低于 B 组， 表明高压氧联合术后辅助化疗有助于提高口腔癌患者 的机体免疫功能，可有效预防口腔癌术后两年复发率。机理可能与氧自由基影响肿瘤细胞的 周期、降低肿瘤代谢及能量供给、增强机体自身免疫能量、改善血脑屏障与肿瘤细胞膜通透 性有关。

3.3 护理干预方式 口腔癌手术会对患者造成较大创伤，患者机体处于应激状态，术后需长 期恢复，若处理不当，不仅影响手术效果，而且会引发一系列并发症， 给患者预后及临床结

局造成严重后果。因此术后应密切关注患者的生命体征及病情变化，给予科学、有效的管理 干预。沙杰等 ^[24]将 200 例口腔癌患者分为对照组、观察组，分别给予常规干预、医护一体 化干预， 结果显示，干预 6 个月后观察组患者 SAS 评分、 SDS 评分、疾病相关知识知晓度 明显优于对照组，观察组患者皮瓣坏死发生率明显低于对照组。表明医护一体化干预模式对 于改善口腔癌手术患者心理状态、降低并发症发生率具有显著疗效。弓儒芳等 ^[25]将 63 例口 腔癌复发患者进行分组，对照组接受常规护理，干预组在常规护理基础上实施接纳承诺疗法， 结果干预后，干预组恐惧疾病进展简化量表、接纳与行动问卷、焦虑自评量表得分显著低于 对照组，表明应用接纳承诺疗法有利于降低口腔癌复发患者癌症复发恐惧情绪。

4 小结

口腔癌是是世界性的严重公共卫生问题，手术切除是目前治疗口腔癌的有效方式，但口 腔癌术后复发率较高。临床关于术后复发的临床诊断，一般需结合患者病情，通过体格检查、 增强 MRI/CT 辅助检查、病理学检查、临床体征、病史及 PET/CT 辅助检查等共同确诊。本 研究认为， 神经侵犯、淋巴结比率、组织学分级、淋巴结转移、治疗方式、病变部位、肿瘤 TNM 分期与口腔癌术后复发密切相关，是导致口腔癌术后复发的相关影响因素，提示临床 应加强对患者以上因素的关注，提前预判，对于高危患者，及早采取个性化的治疗干预措施， 如近距离腔内放射联合外照射治疗、高压氧联合术后辅助化疗，并密切关注患者的生命体征、 心理状态及病情变化，给予精细化、系统化的管理干预。

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作者简介：李争艳（ 1994年4月23日） ，女，汉族，本科学历，职称：护师，研究方向： 口腔颌面外科护理，