手术室护理记录漏项、手术名称不准确怎么办？

景娜

绵阳四 0四医院 四川绵阳 621000

护理记录是作为一个护士在日常工作中最熟悉的事务，也是对医疗关系最重要的法律保障。护理记录是医疗文件中的重要构成部分，是现代医学体系中最重要的法律规范文件。护理记录应当是指手术室护士对手术过程中的各种技术规章制度措施的正确实施情况及其他对手术患者的特殊处理情况进行的书面专项记载，应当确保记录具备了足够高的完整性、严密性、规范性以及科学性。根据新的《医疗事故处理条例》中的明确规定，手术室护理记录为客观记录，病人及其家属是有权复印保留的。随着现代社会人们对自身身体健康的越发重视以及医疗卫生事业的稳步发展，就必须要增强医务工作人员的法律和自我保护意识，规范手术室护理记录的填写，而提高手术室护理记录的水准，是日前需要手术室护理人员需要关注的和解决问题。

一、手术室护理记录出现的问题

①护理记录出现涂改。护理人员填写过程中造成的涂改体现了非真实性和隐藏性质，极易在医疗纠纷时被判断为掩盖过错的凭证。按照国务院《医疗事故处理条例》（中华人民共和国国务院令第351号）的规定：不得私自涂改、变造、隐藏、损坏病历和其他抢掠病历等资料。例如：①对输血前体温、时间、血型等进行涂改。②对出院时间、特殊用药等进行涂改。③对医生记录或者医嘱进行涂改。

②护理记录出现缺陷、漏项。常见情况有例如：护理记录漏失相关署名，抢救记录漏失项目，漏失内容的相关页码、住院号和生命体征等。

③护理记录内容不完整。客观、真实、准确、及时和完整记录病情变化是护理记录最基本的要求，是处理医疗纠纷时最有效的原始证据。例如：某患者护理记录中说明“四肢无力、犯恶心，已知会医生”，后面却没有相应的动态记录和追踪处理结果。

④护理记录的手术名称不准确。例如：手术名称是“视网膜复位手术”写错为“视网膜切除手术”。此类问题极易会造成严重的医学事故以及强烈的社会反响。

⑤护理记录的患者姓名不准确。例如：开颅手术的患者为“钱某某”写错为“丁某某”。此类问题也极易造成医务人员和患者的信任危机和矛盾冲突。

⑥医护记录不相统一。书写手术护理填写单中应当与医生的手术填写单保持一致。手术的开始、结束时间和进出量等必须与麻醉填写单保持一致。例如：某患者的医生填写是33岁，护理填写则是35岁。某个发生脑血栓的患者意识评估，医生填写为意识模糊状态，医生填写为清醒状态。

⑦护理记录前后不关联。护理记录中出现前后不一的现象，造成无法正确判断患者病况。例如：前面填写的是意识模糊状态，后面填写的是清醒状态。

⑧护理记录与遗嘱不相符合。有医嘱无相关护理记录，有相关护理记录无医嘱，医嘱时间与护理实行时间未达到一致。例如：某阑尾炎患者，医生医嘱上说明开的是消炎药，护理人员拿药后未写入护理记录当中。

⑨手术室护理记录未贴上相应的标签。准确的标签化可以使护理人员做好手术室护理的记录的分类，便于查找、翻阅和使用，有利于提高护理人员的工作效率。

⑩护理记录的手术中特殊情况未作描述说明。在手术过程中产生特殊状况时，值班护理人员应该将详细情况采用书面形式填写并交予相关负责人检查，值班护理人员与主刀医生一起署名确认保留。

二、手术室护理记录出现问题的原因

①护理人员对护理记录填写认知不清晰。手术室护理记录、物品清理单是整理患者病理状况的主要构成部分，护理人员欠缺在工作内容上的法律、自我防护以及职业风险的意识。护理记录是产生医患纠纷时重要的原始证据，同时也是呈现护理水准的高低的重要标志。

②护理人员业务水平差异大。目前国内护理行业现状呈现的是低学历、低薪资的情况，护理人员平时工作任务较多，部分护理人员还保留在陈旧的规则套路中，欠缺强有力的专业理论知识和医疗文件书写知识的储备能力。

③护理人员职业责任力不强。护理记录填写呈现的缺项、漏项等情况，说明在护理工作上工作态度的不严谨，不重视，实施制度及规定时不认真。对护理记录填写内容和要求掌握的不够准确和细致，有时会出现一些上面所说的低级错误，导致内容的书写不及时和不真实，例如眉栏填写不全，错别字等。另外说明护士在正确书写护理文件时存在缺陷和误区。

④护理人员法律、风险意识的淡薄。护理工作的性质带来的工作任务繁重，时间强度较大，多台连台手术的排划，使护理人员在完成相应工作后对护理记录填写的缺失没有及时去修正。产生医患矛盾时，判断为无效证据造成相应损失。

三、手术室护理记录出现问题的解决措施

①强化护理人员的专业理论知识。要求规范医学术语，增强护理人员填写质量，使记录内容达到完整、规范以及准确。手术室护理人员依据各自科室实际情况填写适合实际情况的护理记录，凭借不同的手术要求编写相应的护理记录单，提高护理人员的工作效率。

②加强护理人员的书写规范。定期组织相关护理人员学习书写规范，要求护理人员达到护理记录填写做到真实记录，文字清楚，字迹整洁，内容表达正确，填写过程中不得随意涂画修改，内容时间上时刻保证其统一。

③加强法律、风险知识教育。随着医疗纠纷的各例举证，管理部门要做好对护理人员的系统培训，让护理人员逐步意识到护理记录不仅仅是记录患者的病况和手术处理措施的医学文书，也是现代医学纠纷的有力证据，准确无误、科学真实的护理文件书写保证了医院、医护人员和患者三方的有效利益。

④组织护理人员学习护理记录缺陷的判定标准，严格把控护理记录质量，各级相关人员积极做好质量控制工作。

⑤加强医务人员之间的有效沟通，避免相关记录不统一。医护人员双方在信息采集的过程中产生误差所致。护理人员应当在完成相应工作时反复检查，避免记录不相符。

⑥合理安排护理人员的工作班次。采用弹性制工作方式，降低护理人员的频繁更换次数，增加护理人员书写护理记录的时间。

⑦强化护理人员的职业素养。可以定期开展有关方面的讲座、谈论会议等。对护理人员进行护理文件重要性的相关教育，使护理人员深刻认识到护理文件的填写与护理相关措施办法同等重要，提高护理人员在自身思想上的认知，做到“实事求是”的工作态度。

⑧增设手术室护理书写质量控制记录薄，要求值班护士在手术结束时做好填写单，反复认真进行自我审查，手术后由相关负责任人按时检阅，发现缺点和不足需及时更正，统计有缺陷的护理记录单，同时应报告护士长做好相关记录，方便在科室内部会议上就所出现的问题进行统一讨论。