危重症患者置入鼻肠管的研究发展

徐翠凤 朱金艳（通讯作者 ）

苏州市中 医医院 江苏省苏州市 215003

摘要：在危重患者床旁鼻肠管主动留置的过程中，通过分次间断注入45℃~47℃的温热水能够起到刺激胃肠蠕动的效果，且效果优于促胃动力药物甲氧氯普胺，在置管成功率上能起到和甲氧氯普胺相同的效果。该方法实时起效，无需等待药物起效时间，该温度范围对消化系统安全，不会导致菌群失调等相关并发症的发生。且该方法操作简单、技术难度不高，值得临床推广。

关键词：危重症；置入鼻肠管；甲氧氯普胺

1前言

肠内营养（EN）在危重患者的营养支持中发挥着重要作用，对于无法获得足够口服营养而需要人工营养的患者，只要肠道功能正常且安全，就应使用肠内营养。与肠外营养（PN）支持相比，EN更具生理性，可以改善患者预后、降低成本并降低感染并发症的发生率。但在危重病人治疗过程中，由于病程较重、手术、镇静止痛药的使用、压力等诸多因素，患者胃肠道功能不同程度降低，食物不耐受很有可能发生。多项研究表明，幽门后喂养可显着减少食物不耐受的发生，增加粮食安全，并有助于危重患者及早开始肠内营养治疗目前临床上插入幽门后饲管的方法有很多种，在研究了适应证和禁忌证后，如何快速、安全、有效地将空肠管插入幽门仍然是临床上的一个尖锐而棘手的问题。本文对鼻肠管的适应症和置管方法及相关并发症进行综述。

2床边被动等待鼻肠管留置法

在患者床边放置鼻肠管的被动等待方法是采用通常的留置胃管法将鼻肠管放入患者的胃中，依靠患者自身的胃肠动力让管子自行通过幽门，导管插入在尖端重力（重力头）和改变鼻肠探针（螺旋鼻肠探针）的配置下进行。目前主要使用CH10福尔凯螺旋鼻肠管，长145厘米，头端4个侧孔，螺旋环长约23厘米，直径约3厘米，覆盖2.5倍。然而，由于重症患者常有胃肠道黏膜水肿和蠕动不足，该技术需要使用促动力药物如甲氧氯普胺、红霉素和多潘立酮，以增加成功留置鼻肠管的机会。王可等人^[1]的一项对照研究证实，甲氧氯普胺和红霉素均能提高重症患者螺旋鼻肠插管的成功率。床旁被动等待鼻肠管置管法被认为盲插鼻肠管最安全经济的方法，操作简单，单人在床边操作即可，无需搬动和转运患者，但置管时间较长，延迟患者肠内营养起始时间及营养达标率，同时该方法置管成功率较低，约50%左右。为提高置管成功率，冷秋^[2]等采用间歇推进法，即每隔30-60min推进5cm，成功率为91.07%。

3床旁主动鼻肠管留置法

3.1胃内注气床边盲插法

胃内注气法是一种使用气体对幽门进行插管以诱导胃排空反射并保持胃打开幽门并使鼻肠管通过幽门畅通无阻地进入小肠的方法。通常的步骤如下：患者右侧卧，置管时将空气引入胃内，将管推进5厘米时注入50-100毫升气体。注入气体量通常为5-10ml/kg，最多不超过500ml。文献报道该方法置管成功率及平均置管时间差异较大，50%-90%不等。林艺娟^[3]将32例危重患者取右侧卧位后，向胃内注入500ml气体，再将鼻肠管留置到位，其成功率为65.6%。该置管方法较为复杂，依赖于置管者的经验及熟练度，此外，有研究显示，注气法可能会造成患者腹胀不适甚至恶心呕吐，同时有可能增加胃肠道穿孔的风险。

3.2联合胃动力药物床旁盲插法

目前临床常用的促胃动力药主要有甲氧氯普胺、红霉素、多潘立酮等。促胃动力药已成为胃肠动力不足患者置管前常规用药，国内外很多研究显示置管前给予促胃动力药能够促进鼻肠管顺利通过幽门后，提高置管的成功率。王曼曼、傅伊菲^[4]的研究均显示促胃动力药物能够提高危重患者鼻肠管成功率，缩短置管时间。然而，但这些药物在危重患者中的药物起效时间及临床效果并不一致。

3.3超声引导下鼻肠管留置技术

超声引导下永久性鼻肠插管技术是一种较新的技术，该技术结合B超定位，在插管过程中实时控制导管尖端位置，提高插管成功率，这样的优势越来越明显。广泛用于放置鼻肠管。国内外多项研究表明，超声技术可以提高永久性鼻肠管的成功率。明建青^[5]等人联合超声引导下26例盲肠插管失败的患者，中位时间为18.32分钟，成功率为84.6%。方奎^[6]等在50例严重创伤患者中使用留置超声引导鼻肠管，成功48例（96%），失败2例（4%）。床旁超声是一种快速灵敏的鼻肠管定位方法，存在一定的假阳性率；钟雄平^[7]等根据血管在指肠水平的超声特征对鼻肠管进行定位，获得了较高的准确度。

4电磁引导下置入鼻肠管

电磁引导法将电磁接收器固定在患者剑突下，鼻肠管内置导丝尖端带有电磁发射器，远端连接电磁定位导航仪，在电磁导航仪的引导下将鼻肠管置入空肠^[8]。研究发现电磁引导鼻肠管的成功率为91%-96%，置管时间约为11min，梁锦玲^[9]等人进行电磁引导与内镜引导的非劣效性检验表明，与内镜引导相比，电磁导航不需要预先禁食和镇静，因此可以降低置管不良事件、降低患者的不适感、护理工作量以及置管成本。同时王春燕等人的研究表明

^[10]，电磁设备验证鼻肠管末端位置的方法，其可信度与X线一致，证明磁导航可以替代X线确认鼻肠管尖端位置，减少了医患双方接受辐射的风险。

5总结

尽早尽快将鼻肠管留置到位不仅可以及时给予患者提供营养支持，而且可以减少并发症的发生。临床上留置鼻肠管的方法很多，不同置管方法各有优势和弊端，应根据患者的实际情况选择合适的置管方式，以减少患者痛苦，促进疾病的康复。临床上仍需临床置管经验，创新置管方法，应用新兴技术，以拓展鼻肠管在临床的应用。

参考文献

[1]王可,李娜,周丹. ICU危重症患者床旁超声引导下空肠营养管置入法[J]. 影像技术,2020,32(06):33-35.

[2]冷秋,胡蝶,吴香花,庞志强. 改良“三步式”盲插鼻肠管法在危重症患者中的应用效果[J]. 当代护士(下旬刊),2021,28(03):114-116.

[3]林艺娟. 危重症患者床边徒手盲插螺旋形鼻肠管及其护理[J]. 中外医疗,2020,39(36):130-132+136.

[4]王曼曼,傅伊菲. 改良盲插法放置鼻肠管技术在危重症患者治疗中的应用[J]. 深圳中西医结合杂志,2021,31(18):130-132.

[5]明建青,吕运好,潘凯玲,曾峻,罗玉芬,戴燕平. 床旁留置空肠营养管在危重症患者肠内营养治疗中的临床效果[J]. 中国当代医药,2020,27(06):43-45+49.

[6]方奎,刘琰,王海军,戴颖. 不完全拔管对神经外科危重症患者更换螺旋型鼻肠管的影响[J]. 中国继续医学教育,2020,12(09):162-165.

[7]钟雄平,吴育平,曾安祥. 床边徒手置入鼻肠管在危重症患者中的应用[J]. 中国卫生标准管理,2020,11(18):52-54.

[8]陈辉珍,高健婷,张勇,王秋雁. 握毛笔法置入鼻肠管联合甲氧氯普胺静注在危重症患者中的应用[J]. 中国乡村医药,2020,27(17):4-5.

徐翠凤15051596861苏州市吴中区友新路天韵苑18幢1901（2本）