高频重复经颅磁刺激联合康复训练对小脑卒中后吞咽障碍的临床研究

李燕如 1 ，刘银花 2 ，李艳平 1 ，汤玉梅 1 ，杨姣 2

（湘雅博爱康复医院 神经康复科 湖南长沙 410015）

【摘要】目的：分析高频重复经颅磁刺激对脑卒中后吞咽障碍的临床价值。方法：选取湘雅雅博爱康复医院神经康复科2017年1月-2020年12月收治的小脑卒中后吞咽障碍患者30例，采用随机数字表分为治疗组与对照组各15例。两组均给予饮食管理和吞咽康复训练，治疗组给予高频重复经颅磁刺激，对照组给予假高频重复经颅磁刺激。统计对比两组临床疗效标准吞咽功能评价量表（SSA）、视频透视吞咽检查量表（VFSS）、生活质量量表（SWAL-QOL）以及治疗安全性。结果：治疗组总有效率（90.0％）高于对照组（66.67％），差异有统计学意义（P<0.05）；治疗后，两组SSA评分均较治疗前降低，且治疗组较对照组明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）；两组VFSS评分均较治疗前增加，且治疗组较对照组明显增加，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗后，两组SWAL-QOL评分较治疗前增加，且治疗组较对照组明显增加，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗期间，两组均未见头痛、疲乏、焦虑、耳鸣等不良事件发生。结论：小脑卒中后吞咽障碍采取高频经颅磁刺激效果显著，可改善患者吞咽功能，提升生活质量，且具有安全性。

【关键词】：脑卒中；吞咽障碍；重复经颅磁刺激

Clinical study of high-frequency repetitive transcranial magnetic subtentorial stimulation combined with rehabilitation training on dysphagia after cerebellar stroke

LI yanru¹,LIU yinghua²,LI yanping¹ ,TANG yumei¹,YANG jiao²

(Department of Neurological Rehabilitation, Xiangya Boai Rehabilitation Hospital, Changsha, Hunan 410015, China)

Abstract:Objective: To analyze the clinical value of high-frequency repetitive transcranial magnetic tentory stimulation in the treatment of dysphagia after cerebellar stroke. Methods: Thirty patients with dysphagia after cerebellar stroke admitted to the Neurorehabilitation Department of Xiangya Boai Rehabilitation Hospital from January 2017 to December 2020 were selected and pided into treatment group and control group with 15 cases in each group using a random number table The two groups were given diet management and swallowing rehabilitation training, the treatment group was given high frequency repetitive transcranial magnetic stimulation, the control group was given false high frequency repetitive transcranial magnetic stimulation and the standard clinical efficacy of swallowing function evaluation scale (SSA) video fluoroscopy swallowing scale (VFSS) quality of life scale (SWAL-QOL) and the safety of treatment were statistically compared between the two groups Results:The total effective rate of treatment group (90.0%) was higher than that of control group (66.67%), and the difference was statistically significant (P<0.05). After treatment, SSA scores in both groups were lower than before treatment, and the treatment group was significantly lower than the control group, the difference was statistically significant (P<0.05). VFSS scores in both groups were increased compared with before treatment, and the treatment group was significantly higher than the control group, with statistical significance (P<0.05). After treatment, SWAL-QOL scores of the two groups were increased compared with before treatment, and the treatment group was significantly higher than the control group, with statistical significance (P<0.05). During the treatment period, no adverse events such as headache, fatigue, anxiety, tinnitus were observed in the two groups.

Conclusion: High frequency transcranial magnetic subtentorial stimulation has significant effect on swallowing disorders after cerebellar stroke, which can improve patients' swallowing function and improve their quality of life, and is safe.

Key words: Cerebellar apoplexy; Dysphagia; Repetitive transcranial magnetic stimulation

卒中后常伴有后遗症，导致运动、语言、认知等功能出现障碍，致残率及病死率较高。

大量的证据显示大脑皮质、脑干、多对脑神经、小脑等在正常吞咽中起着重要作用^[1-3]。因小脑参与吞咽过程，所以当小脑病变时可导致吞咽障碍的发生。脑卒中后吞咽障碍不仅影响患者的日常生活质量，还可能导致吸入性肺炎、脱水、营养不良及心理障碍等并发症，甚至危及患者生命。目前小脑卒中后吞咽障碍的研究目前报道较少，缺乏针对性的有效治疗手段，经常规吞咽康复治疗仍难以取得理想效果，进而影响患者康复进程，不利于生活质量改善^［4］。近年来，随着重复经颅磁刺激的快速发展与完善，该技术已广泛应用于精神心理、脑卒中康复等各方面研究，并取得显著成效^［5］。基于此，本研究旨在探究rTMS 刺激联合康复训练治疗小脑卒中后吞咽障碍的临床效果。具示如下。

1. 资料和方法

1.1临床资料

1.1.1纳入标准：（1）符合脑卒中的诊断标准；（2）首次发病；（3）病变累及小脑，可累及桥臂，且无明显脑水肿；（4）病程：14天～6个月；（5）年龄35岁～75岁；（6）均有不同程度的共济失调型吞咽障碍，伴姿势和步态异常、构音障碍等；（7）知情同意。

1.1.2排除标准：（1）多发脑卒中；（2）既往有脑卒中病史且遗留有功能障碍（3）CT或MRI示脑水肿明显；（4）病程：＜14天或>6个月；（5）年龄＜35岁或>75岁；（6）有明显意识障碍、认知障碍、失语症及严重并发症；（7）治疗部位有金属异物或其他植入性电子装置；（8）或有严重视力或矫正视力异常，或有眩晕发作、听力障碍、中耳炎病史；（9）不愿签署知情同意书；（10）合并严重心、肺、肝、肾疾病者；（11）患者近3个月内曾参加其它临床试验；（12）精神病患者；（13）恶性肿瘤患者。由湘雅博爱康复医院临床试验伦理委员会审批通过，伦理委员会主席签名后方可进行本方案的研究。

1.1. 3剔除标准 （1）不符合纳入标准或符合排除标准；（2）同时参加其他研究或接受影响疗效判定的治疗；（3）重要指标丢失无法评价疗效者；（4）因严重不良反应终止治疗。

1.1.4 脱落标准及处理 经筛选纳入研究者，无论何种原因于研究期间退出者，均判定为脱落病例；出现病例脱落后，通过电话、E-mail等方式联系患者，明确原因。

1.1.5一般资料 选取湘雅雅博爱康复医院神经康复科2017年1月-2020年12月收治的小脑脑卒中吞咽障碍患者30例，其中男性18例，女性12例，年龄35岁～75岁，平均（61.15±9.05）岁；病程14天-6个月，平均（3．12±0.61）个月；病情严重程度：轻度7例，中度15例，重度8例；合并症：高血压15例，糖尿病11例，冠心病9例，高脂血症23例，其他7例。按照随机数字表双盲法分为对照组与治疗组，每组15例，两组基线资料均衡可比（P>0.05）。

1.2方法

1.2.1常规吞咽康复治疗 （1）吞咽训练：①冰棉签刺激法，冰棉签蘸少许水，接触刺激诱发咽部反射；刺激部位为舌后部、腭弓、咽后壁，每部位各刺激15次；②Mendelsohn训练法，发生吞咽动作时咽喉部上提，此时嘱咐患者停止吞咽动作，保持3-5s，或治疗师用手托住患者咽喉部向上提拉，保持3-5s；③口腔周围肌肉训练，包括口唇闭锁训练，练习口唇闭拢力量和对称性；下颌开合训练，通过牵拉疗法或振动刺激，改善咬肌紧张度；舌部运动训练，锻炼舌肌运动和伸缩功能，伸舌困难者可借助吸舌器的帮助；④咳嗽训练，增强咳嗽和咽喉部闭锁能力。（2）进食策略训练：①进食体位改变，尽量采取坐位进食，不能坐起者可摇高床头，使床头抬高至少30°并逐渐增至90°；进食时采取健侧喂食，进食后保持坐位，防止误吸和反流。②食物性状和一口进食量改变，根据患者情况选择半流质、胶冻状或糊状饮食。一口进食量可由3 mL开始尝试，以不发生呛咳为标准，直至找到适合患者的一口进食量。③进食环境，进食时尽量减少对患者的干扰，选择安静环境，避免与患者交谈及其他一些分散患者注意力的情况发生。吞咽功能训练为30min/次，1次/天，每周5次，共治疗20次。（3）外周经皮电刺激治疗（TENS）：采用VocaStim吞咽言语治疗仪进行电刺激治疗。刺激部位：刺激电极位于下颌舌骨上肌群，阳极位于颈后；刺激波形为锯齿波，上升沿1000ms，频率0.25Hz。刺激时间为20min/次，1次/天，每周5次，共治疗20次。

1.2.2 治疗组 在常规吞咽康复治疗基础上，给予经颅磁刺激：采用YRDCY-II 型磁场刺激仪（武汉依瑞德医疗设备新技术有限公司）圆形刺激线圈，刺激部位为：左/右小脑半球的体表投影区。具体定位：枕骨粗隆是参考点，在枕骨粗隆下1cm向左/右旁开3cm。指导受试者取舒适卧位或坐位，设置参数为频率10Hz，刺激强度80%MT（运动域值），刺激间隔20s，刺激时间1s，治疗30min，1次/天，每周5次，连续治疗4周共20次。

1.2.3 对照组 在常规吞咽康复治疗基础上，给予假低频重复经颅磁刺激：设备、治疗时间、频率均同治疗组，但仅将探头垂直于患者颅骨，使信号无法穿过颅骨作用于大脑，可产生“咔 哒”声，无任何治疗作用。

1.3 观察指标 治疗后由经过系统培训的语言康复治疗师对康复指标进行评定分析。

1.3.1吞咽功能采用标准吞咽功能评定量表（SSA）评估患者吞咽功能，量表包含临床检查（8-23分）、直立坐位5mL水吞咽试验（5-11分）、直立坐位60mL水吞咽试验（5-12分），总分18-46分，分值越高吞咽功能越差。

1.3.2 吞咽X线电视透视检查（videofluorocopicsw allowing study，VFSS）是国际公认的吞咽功能障碍的金标准。通过侧位及正位成像可对整个吞咽过程的解剖结构和食团运送的整个过程进行详细的评估和分析，同时还可以在检查过程中指导观察头部姿势的改变等代偿方式对吞咽改善的情况。根据临床主观评估结果选择使用造影剂食物的先后顺序，先糊状，后液体和固体，量由少到多，检查时患者取坐位和侧坐位给予上述造影剂分别进行造影观察。根据能否将食物顺利送入咽喉、有无咽喉期滞留、环咽肌开放是否正常及吞咽过程有无误咽等情况进行评定, 其中口腔期及咽喉期分为4个等级, 评分为0～3分，误咽分5个等级，评分为0～4分。总分10分为正常，9～7分为轻度，2～3分为中度，0分为重度。所有患者治疗前后均由同一治疗小组成员（医师、治疗师及放射医师）共同评定其吞咽功能障碍程度。

1.3.3 生活质量 采用吞咽障碍特异性生活质量量表（SWAL-QOL）评估，包括食欲、进食时间、症状频率等11个维度共44个条目，各条目依据1-5分计，总分44-220分，分值越高生活质量越好。

1.3.4 安全性统计 对比两组治疗期间头痛、疲乏、焦虑、耳鸣等不良反应发生情况，评估治 疗安全性。

1.4 疗效评定标准 吞咽障碍消失，无反流及误吸、潴留，VFSS评分提高5～7分为基本痊愈；吞咽障碍显著改善，存在反流、误吸或潴留，VFSS评分提高1～2分为有效；吞咽障碍物显著改善，存在反流、误吸、潴留，评分无提高者为无效。总有效率＝治愈率＋有效率。

1.5统计学处理 采用SPSS22.0软件分析数据，剔除、脱落病例不进行数据分析统计，计量资料采用均数±标准差（x+ｓ）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，计数资料用率比较，采用² 检验，P<0.05为差异有统计学意义.

2 结果

2.1 一般资料 研究期间，两组均未出现剔除及脱落病例，最终进行疗效统计分析的患者为对照组15例与治疗组15例。

2.2 两组临床疗效比较 治疗组总有效率（90.0%）高于对照组（66.67%），差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表 1 两组临床疗效比较/例（％）

组 别 例 数 基本痊愈 有 效 无 效 总有效

对照组 15 1 8 6 9

治 疗组 15　 3 10 2 13

注：与对照组比较，*P＜0.05。

2.3 两组吞咽功能比较 治疗前两组 SSA评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组SSA评分均较治疗前降低，且治疗组较对照组明显降低，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组SSA评分比较（分，X+S）

组 别 例 数 治疗前 治疗后

对照组 15 40.02+1.13 30.72+3.41

治疗组 15 40.03+0.65 26.41+2.72

注：与本组 治 疗 前 比 较，*P＜0.05；与 对 照 组 比 较，△*P＜0.05。

2.4 治疗前两组VFSS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组VFSS评分均较治疗前降低，且治疗组较对照组明显降低，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表 3 两组VFSS评分比较（分，X

+S）

组 别 例 数 治疗前 治疗后

对照组 15 37.22+2.82 25.72+1.73

治 疗组 15 38.65+2.923 22.32.+1.36

注：与本组 治 疗 前 比 较，*P＜0.05；与 对 照 组 比 较，△*P＜0.05。

2.5两组生活质量比较 治疗前两组SWAL-QOL评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组SWAL-QOL评分较治疗前增加，且治疗组较对照组明显增加，差异有统计学意义（P<0.05），见表4

表4两组SWAL-QOL评分比较（分，X+S）

组 别 例 数 治疗前 治疗后

对照组 15 112.26+12.15 152.42+12.60

治疗组 15 112.26+12.15 112.26+12.15

注：与本组 治 疗 前 比 较，*P＜0.05；与 对 照 组 比 较，△*P＜0.05。

2.6 两组安全性情况 治疗期间，对照组及治疗组均未见头痛、疲乏、焦虑、耳鸣等不良事件发生。

3讨论

脑卒中后吞咽障碍发生率约为51%～73%，传统的康复治疗、冰刺激治疗、球囊扩张术治疗、针刺、神经肌肉电刺激治疗及心理等综合治疗具有一定的疗效，但周期较长，耗费大量人力，且患者需主动配合，因而预后不理想^[6]。

脑卒中后吞咽障碍与神经功能受损密切相关，故神经重塑对促进此类吞咽障碍患者康复具有重要作用^［7］。重复经颅磁刺激( repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)是一种非侵入性脑刺激技术，可直接作用于大脑皮质，通过运动诱发电位对皮质兴奋性作出准确反映，其可通过不同频率经颅磁刺激对皮质兴奋性予以调节，并经神经网络改善远离刺激处大脑结构的兴奋性。近年来越来越多地应用于吞咽障碍的治疗中^[8-9]。利用重复经颅磁刺激研究小脑和咽运动皮质间的相互作用，刺激小脑中线或半球都可以诱发明显的咽肌电反应，从而证实了小脑可以影响吞咽的运动环路^[10]。Vasant DH等研究不同参数的高频rTMS刺激小脑，发现10HZrTMS可诱发咽运动皮质长时间兴奋^[11]。基于此，本研究试对此做进一步分析探讨，结果显示，治疗后治疗组临床疗、SSA及VFSS评分优于对照组 （P＜0.05），两组治疗期间均未发生头痛、疲乏等不良反应，可见在常规吞咽康复治疗基础上联合高频经颅磁幕下刺激治疗脑卒中后吞咽障碍效果显著，可有效改善患者吞咽功能，且安全性高。分析原因可能在于，大脑皮质可对机体吞咽功能产生调节作用，而高频经颅磁刺激可通过改变大脑皮质兴奋性诱导神经重塑，进而可有效促进脑卒中后吞咽障碍患者吞咽功能改善^［12-15］。

生活质量是不同文化及价值体系中个体对其所关心事情、目标、标准及期望有关的生存状态的体验，资料显示，生活质量作为重要评定指标，是评价康复及治护效果的重要依据，其作用越来越受医学界认可^［16］。脑卒中后吞咽障碍不仅可影响患者食欲、进食时间，亦可对患者语言交流、社会交往等造成一定影响，严重者甚至可增加患者心理负担，影响心理健康，进而导致其生活质量明显下降，故改善脑卒中后吞咽障碍患者生活质量亦具有重要临床及社会意义。本研究中，治疗组SWAL-QOL评分高于对照组（P＜0.05），提示高频经颅磁刺激对改善小脑卒中后吞咽障碍患者生活质量具有积极作用。分析原因可能在于，高频经颅磁刺激疗效较佳，可有效改善患者吞咽功能，进而减轻因吞咽障碍对身心的影响，故患者生活质量改善更为显著。

综上，高频重复经颅磁幕下刺激治疗小脑卒中后吞咽障碍效果显著，有利于改善患者吞咽功能，提升生活质量，且具有安全性。但本研究样本量小，观察随访时间短，且未对皮质兴奋性进行测定分析，导致结果可能存在一定偏倚性，此为研究不足，临床仍需延长随访时间进行多中心、大样本深入分析，以期为经颅磁刺激治疗脑卒中后吞咽障碍提供更多证据支持。

参考文献：

[1] Teismann IK, Suntrup S, Warnecke T, et al. Cortical swallowing processing in early subacute stroke[J].BMC Neurol,2011,11:34.

[2] Paine TL, Conway CA, Malandraki GA, et al. Simultaneous dynamic and functional MRI scanning (SimulScan) of natural swallows[J]. Magn Reson Med,2011,65(5):1247-1252.

[3] Lowell SY, Reynolds RC, Chen G, et al. Functional connectivity and laterality of the motor and sensory components in the volitional swallowing network[J]. Exp Brain Res,2012,219(1):85-96.

[4]周斌．综合康复治疗脑卒中吞咽障碍的疗效分析［J］．中西医结合心脑血管病杂志，2016,14,(23):2830-2832.

[5]RABEY J M,DOBRONEVSKY E.Repetitive transcranial magnetic stimulation(rTMS)combined with congitive training is a safe and effective modality for the treatment of Alzhemer’s disease: clinical experience[J]．J Neural Transm,2016,123(120:1449-1455.

[6]VOGEL AP,ROMMEL N,SAUER C,et al．Clinical assessment of dysphagia in neurodegneration(CADN):development ,validity and reliability of a bedside tool for dysphagia assessment[J].JNeurol,2017,264(6):1107-1117.

[7]郭桂珍, 韩荣胜,王有清,等.重复经颅磁刺激治疗脑卒中后吞咽障碍的Meta分析[J]. 武汉大学学报（医学版）,2018,39(5):855-860.

[8]王京利,张志强,张立新, 等.重复经颅磁刺激治疗卒中后吞咽障碍的研究进展[J].中国康复医学杂志 ,2019,34(12):1493-1496.

[9]欧阳瑶,朱其秀,阎文静,等.高频重复经颅磁刺激对单侧大脑半球卒中后患者吞咽障碍的影响[J]. 中华物理医学与康复杂志 ,2019,41(4):261-265.

[10] Jayasekeran V, Rothwell J, Hamdy S. Non-invasive magnetic stimulation of the human cerebellum facilitates corticobulbar projections in the swallowing motor system[J].Neurogastroenterology & Motility,2011,23(9):831-e341.

[11] Vasant DH, Michou E, Mistry S, Rothwell JC, Hamdy S. prolonged increases in human pharyngeal motor cortex excitability[J].Physiol.2015 Aug 28.doi: 10.1113/JP270817.

[12] 欧阳瑶，朱其秀，阎文静，等.高频重复经颅磁刺激对单侧大脑半球卒中后患者吞咽障碍的影响［J]．中华物理医学与康复杂 志，2019,41(4):261-265.

[13]江航，陈勃娇，余浩．经颅磁刺激在脑卒中后康复中的应用进展［J]．临床与病理杂志，2018,38(6)：1344-1350.

［14］陈柱，陆瑶，陈宜懿．神经调控技术在吞咽障碍康复中的应用进展，中国康复理论与实践［J]，2020年11月第26卷第11期,1287-1291.

［15］ 汪敏，姚滔涛，李嘉茵，等．重复经颅磁刺激治疗卒中后吞咽障碍的研究进展［Ｊ］．中国康复理论与实, 2020年5月第26卷第5期：555－558．

［16］李莎．脑卒中后吞咽障碍患者生活质量的相关因素［Ｊ］．中国康复理论与实践，2016，22,(5):563-568.