结核性中耳炎并发骶髋关节结核患者的护理

王晓霞

解放军总医院第八医学中心，北京市海淀区， 100000

结核病是危害人类身体健康的重大传染病之一，根据世卫（WHO）统计，我国是全球22个结核病流行最严重的国家之一^［1］。近年来，人口流动加速、人类免疫缺陷病毒（HIV）感染率增加、无规律化疗及治疗中断等因素导致结核病仍在全球流行，并出现耐药菌株^［2］。结核性中耳炎是全身结核的一种，多继发于肺、肠道、鼻咽部结核等，或有结核接触史。结核性中耳炎临床上少见，并且临床表现不典型，为耳鼻喉咽疾病中误诊率最高者之一^［3］。研究显示，结核性中耳炎发病率呈上升趋势，患者发病后，常伴有听力受损、无痛性耳漏、多发性鼓膜穿孔等情况，使患者工作和正常生活受到影响。现对我院收治1例结核性中耳炎并发骶髂关节结核患者的护理情况进行浅析。

一、病例介绍

患者19岁，男性，于2018年12月无明显诱因出现咳嗽、咯黄白痰，伴听力下降、耳痛。无明显发热，无胸痛、气短、喘憋，无外耳道流脓等。就诊于当地医院，耳内镜检查发现少量脓性分泌物，诊断“化脓性中耳炎”，予抗感染、全身消炎治疗（具体不详）无效，复查出现鼓膜穿孔，遂于2019年4月11日在山西晋城大医院，查CT示：双肺多发斑片、结节影，多发树芽征，考虑有结核的可能，为进一步诊治，于2019年4月22日来我院就诊，查血沉80mm/h、尿酸851umol/L、血清促甲状腺素6.92ulU/ml、高敏C反应蛋白58.87mg/L，痰涂片找抗酸杆菌（2条），诊断“肺结核”。予异烟肼、利福喷丁、吡嗪酰胺、乙胺丁醇抗结核治疗，抗结核化疗一周后咳嗽、咯痰减轻。请耳鼻喉科会诊，耳内镜示右侧外耳道深部见脓性分泌物，深部清理后鼓膜结构不清，右耳骨气导约30dB，鼓室曲线B型，见肉芽组织生长，取部分分泌物送检，结果示:外耳道脓液结核菌脱氧核糖核酸（+），利福平RPOB基因有突变。结核性中耳炎诊断明确，调整抗结核治疗方案为:异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇抗结核治疗，左氧氟沙星滴耳液局部治疗。抗结核化疗两周后复查双肺呼吸音清未闻及干湿啰音。血沉96mm/h，高敏C反应蛋白33.68mg/L、尿酸555umol/L。

5月7号复查：CT示双肺病灶吸收约1/3，听力较前恢复，耳内镜示右侧外耳道仍见脓性分泌物，医嘱予带药出院门诊复查治疗。

5月20日患者无明显诱因出现左臀部疼痛，受压后疼痛明显，左腿活动受限，无发热，无耳痛，听力较前稍下降。PET-CT示左侧股骨头、左侧骶髂关节摄取增高。考虑“骶髂关节结核”，为进一步检查及治疗，门诊以骶髂关节结核入我科，入科后自诉出院期间未能按时服药。经完善相关检查，明确诊断为“骶髂关节结核”、“结核性中耳炎”，给予抗结核治疗及耳部局部用药后治疗3周后查体：双耳深部见少许分泌物，清理后右耳鼓膜1处穿孔，双氧水及氧氟沙星滴耳液治疗。CT示双肺病灶吸收约2/3，耳痛及左臀部疼痛明显减轻。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。左下肢活动轻度受限，血沉25mm/h，血常规、肝肾功能无明显异常，于7月3日带药出院，2周后门诊复查耳痛及左臀部疼痛消失，双耳深部见少许分泌物，听力较前好转，CT示双肺病灶吸收，予继续抗结核化疗。

二、主要的护理问题及措施

根据患者的病情，提出以下主要护理诊断：①疼痛：与结核性中耳炎及骶髂关节结核有关。②舒适度改变：与听力下降导致交流障碍，左下肢活动受限有关。③知识缺乏：缺乏结核病治疗与康复的相关知识。④焦虑:与担心疾病病情及对学业的影响。

2.1用药护理

按医嘱予抗结核化疗药物帕司异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、莫西沙星、环丝氨酸治疗，外加保肝及护胃药物静脉输入辅助治疗。每日定时按医嘱给患者发放口服抗结核化疗药，讲解抗结核药物空腹服用容易出现恶心、呕吐症状，但是吸收效果较饭后服用好，监督患者按时服药，加强管理，以便达到治疗效果，控制结核病的发展，避免不规范的抗结核治疗。

2.2疼痛护理

因患者自述疾病偶有带来难以忍受的疼痛，为此我们护士在自己的工作岗位中都会对患者进行疼痛评分^［4］，方法是使用一条游动标尺，正面是无刻度10cm长的滑道，背面有“0～10”的刻度，“0”端和“10”端之间有一个可以滑动的标定物，“0”分表示无痛，“10”分代表难以忍受的最剧烈的疼痛。使用时，将有刻度的一面背向患者，让患者根据疼痛的强度滑动标定物至相应的位置，根据标定物的位置可以直接读出疼痛程度指数。评定以“0～2分”为“优”，“3～5分”为“良”，“6～8分”为“可”，大于“8分”为“差”。经多次评估，发现患者耳痛在0～5分范围，而左臀部疼痛在8～10分范围，受压后疼痛明显，左腿活动受限，经常予口服止痛药缓解疼痛感。予增加甲钴胺要营养神经治疗，营养神经治疗。

2.3心理疏导

对于服药期间会出现一些不良反应，如食欲下降、疲乏无力。这些症状难免会增加患者的心理负担。为此与患者沟通交流、倾听患者担忧，给予患者鼓励、安慰，消除患者恐惧感；让患者知道此类疾病并非不治之症，稳定患者情绪，使患者积极接受治疗^[5]。主动与患者家属进行沟通交流，使患者感受到来自医护人员的温暖，以积极、乐观的态度面对生活和学习。

2.4营养支持及出院指导

结核病是一种慢性消耗性疾病，营养摄入非常重要，为此我们护士为患者普及了很多良好的饮食习惯。详细讲解了营养摄入的重要性及出院后的指导护理工作。例如：保证充分的休息、学会自我调节、保持心理健康等。并告知患者不适随诊。

三、心得体会

3．1细致的评估可以减少误诊

病史询问要足够详细，分析要足够全面。急性化脓性中耳炎是细菌感染,引起的中耳粘膜的急性化脓性炎症，多见于儿童,临床上以耳痛、耳内流脓、鼓膜充血、穿孔为特点。慢性化脓性中耳炎是中耳粘膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症,常与慢性乳突炎合并存在。多因急性化脓性中耳炎延误治疗或治疗不当、迁延为慢性;或为急性坏死型中耳炎的直接延续。而结核性中耳炎的典型表现为中耳流脓常为无痛性,甚至伴急性乳突炎或骨膜下脓肿时也很少有耳痛出现。一些病例耳流脓时伴有耳痛，原因可能系乳突腔中结核性肉芽组织压迫所致。该患者有咳嗽、咳痰的表现，进一步检查支持肺结核的存在。若能够比较全面地收集和分析病情，就可以容易考虑到发病的原因。因此，不断提高自己的业务水平尤为重要。

[参考文献]

[1]张丽帆，边赛男，等.利奈唑胺治疗广泛耐药结核研究进展［J］.中华实验和临床感染杂志，2016，10（6）：649-653.

[2]万智敏，向延根，马小华，等.结核分枝杆菌对常见的一线和二线药物耐药机制的研究进展［J］.实用预防医学，2016，23（9）：1150-1152.

[3]丁滨，陈晓红.2004-2013年耳鼻喉咽疾病中国误诊大数据概要分析［J］.临床耳鼻喉咽头颈部外科杂志，2016，30（15）：1195-1200.

[4]Zhang ZH，Zhu W，Ren HZ，et al. Mesenchymal stem cells increase expression of heme oxygenase -1 leading to anti -inflammatory activity in treatment of acute liver failure［J］. Stem Cell Research & Therapy，2017，8（1）：70.

[5] 赵彦清.青春期肺结核患者心理特点和心理护理探讨及应用[J].基层医学论 坛,2016,20(23):3282～3283.