基于作业治疗模式的个案分析

许有成 谢敏韩 李小丽 饶利斌

广东三九脑科医院 广东 广州 510510

作业疗法是应用有目的的、经过选择的作业活动，对由于身体上、精神上、发育上有功能障碍或残疾，以致不同程度地丧失生活自理和劳动能力的患者，进行评价、治疗和训练的过程，是一种康复治疗方法。目的是使患者最大限度地恢复或提高独立生活和劳动能力，以使其能作为家庭和社会的一员过着有意义的生活。这种疗法对功能障碍患者的康复有重要价值，可帮助患者的功能障碍恢复，改变异常运动模式，提高生活自理能力，缩短其回归家庭和社会的过程。基于作业治疗模式的发展，现将一例使用作业治疗模式的个案实例进行分析。

1 资料与方法

1.1 ICF评估

1. 患者2021年7月5号早上开始无明显诱因出现头晕，伴视物模糊，7月6日开始出现右侧肢体无力，右上肢精细活动欠灵活，右下肢走路拖步，未在意，7.7起床后症状加重，独立行走困难，伴头晕明显，送至我院就诊，行头颅CT检查提示“急性脑梗死”。

2. 身体功能：（1）Brunnstrom分期：右上肢IV期、手Ⅳ期。（2）平衡分级：坐位2级、站立1级。（3）感觉检查：右侧肢体深浅感觉减退。（4）肌力：右侧肢体肌力3级。（5）偏瘫手功能：辅助手B。

3. 活动与参与：（1）ADL：MBI（5/100,极严重功能缺陷）。（2）生产性活动：退休。（3）休闲娱乐：看书、看电视、外出。

1.2 活动分析

作业活动	作业问题	功能问题	躯体问题
洗澡	洗澡时搓不到后背，有时候怕摔倒	右侧肩肘上举、后伸不足 手指精细功能较差 右侧肢体协调性、灵活性欠佳 站立不能保持动态平衡 手的感觉减退	多肌群力量差（上肢、收内在肌、下肢） 肩关节ROM轻微受限 肌肉轻度萎缩
进食	右手拿不了筷子，勺子拿不稳，易脱落
开车	未尝试，主诉方向盘会控制不稳，档位控制差
看书	翻书缓慢，书易掉落

1.3 确定作业目标

1、（1）短期目标：①加强活动量，一周内日常生活活动大部分自理（完成6项或以上）。②提高手精细活动和上肢力量，能完成扣扣子等精细活动。（2）长期目标：主动参与休闲娱乐活动，完全独立步行，参与外出社交活动。

1.4 临床治疗过程（以洗澡训练为例）

1、步骤一：活动的基本动作组成：①良好的站姿系统（坐位平衡2级、脚掌平放在地面上）

②上肢的功能：手指抓握（能够拿住花洒）、前臂旋转（灵活运用花洒、挤沐浴露等）、肩外展上抬（运送花洒）、肘屈曲（涂抹身体）、肩胛骨前伸和后缩（擦身体）、力量控制、手眼和双手协调能力。

2. 步骤二：确定及训练缺失的运动构成部分

1. 找出缺失的运动构成部分：站位平衡欠佳，动态活动时易摔倒。右侧肩肘上举、后伸不足，不能洗到背等身体后侧。肢体协调性、灵活性欠佳。（2）训练缺失的运动构成部分（治疗过程）：原地踏步训练、双手过肩拍掌训练、拍打篮球训练。

3、步骤三：作业活动的练习

洗澡实操训练：指导患者在洗澡间进行洗澡实操模拟训练，伸手去拿花洒，并使用花洒进行上下前后左右的移动看是否有障碍。指导患者双手一上一下抓住毛巾两边擦背，或者推荐患者使用U型刷。在洗澡间外完成穿脱衣服。

1.5 方案分析

运动再学习把中枢神经系统损伤后运动功能的恢复训练视为一种再学习或再训练过程。以生物力学、运动科学、神经科学和认知心理学等为理论基础，以作业与功能为导向，在强调患者主观参与和认知重要性的前提下，按照科学的运动学习方法对患者进行再教育以恢复其运动功能。它不是在治疗室里简单地活动患者，让患者跟着动。而是有如下特点：（1）主动性：通过对患者指导的任务训练，让其主动参与,而治疗师只是辅导者；（2）科学性：在指导患者训练的过程中以生物力学（如肩上抬时注意肩肱节律）、运动科学（每日安排合理的训练强度）、神经科学（与临床医生想沟通）和认知心理学（鼓励患者信心，让患者看到进步感）等为理论指导；（3）针对性：根据现存的功能，训练障碍的功能活动；（4）实用性：所有训练与作业、日常生活结合起来；（5）系统性：不仅要训练，还要考虑学习训练的环境因素，包括家人的配合与参与，即能在离开训练室后还能继续学习和坚持训练。

为了较好促进脑的功能重组，需要多次反复的活动训练，通过每日作业活动的安排使患者每日都保持一定的活动量，充分体验每一个简单动作到每一组复杂动作的正常运动感觉和所需力度，从而较好地掌握和提高运动控制能力，促进多肌群的协调运动，提高患者主动参与日常生活活动的意识和积极性。

2 结果

评估表
项目	初次评估	二次评估
brunnstrom分期	右上肢IV期、手Ⅳ期、下肢IV期	右上肢V期、手V期、右下肢V期
MBI	5/100分	91/100分
平衡分级	坐位2级、站立1级	坐位3级、站位2级
肌力评级	右侧肢体肌力3＋级	右侧肢体肌力4＋级
感觉	右侧肢体深浅感觉减退	右侧肢体深浅感觉较左侧减退
COPM	7.75	8.75

3 讨论

通过作业训练，患者的日常生活活动能力明显得到提高，日常生活仅稍需要帮助，进食、修饰、更衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、行走等项目完全独立，洗澡、上下楼梯稍依赖。在洗澡的作业表现上较前改善，通过双手握紧毛巾两边进行上下擦背的方式能够独立完成清洗后背。

患者的身体结构和功能通过作业治疗后也得到明显改善，上下肢和手brunnstrom分期分别提升了一个等级，达到第五期水平。通过抛接球、打篮球等活动训练，患者的动态平衡功能较前提高，站立下能够抵抗外界的干扰保持平衡。患者的身体功能目前在速度、协调性、反应能力仍欠佳，在下一阶段的训练方案中应重点进行速度、协调性等应变能力的训练。

在以患者为中心的COPM评估中，我们了解到患者对洗澡、进食、看书的满意度都叫前增加，目前使用勺子进食已无大碍，使用筷子仍有一定困难。在看书的表现上患者每日清晨会看一会儿手机新闻，偶尔会浏览医院里的宣传杂志。在开车的问题上由于住院环境问题和安全考量仍比较难实现。

参考文献

1. 贾杰.“中枢-外周-中枢”闭环康复——脑卒中后手功能康复新理念.中国康复医学杂志,2016,31(11):1180-1182.

2. 刘小燮，毕胜，高小榕，等.基于运动想象的脑机交互康复训练新技术对脑卒中大脑可塑性影响[J].中国康复医学杂志，2013,28(2):97-102.

3. 燕铁斌.神经康复治疗技术发展的新趋势[J].康复学报，2017，27(1):2-5.