B超引导神经阻滞麻醉用于老年人下肢手术临床研究进展

余莉

广西壮族自治区梧州市人民医院麻醉科 广西梧州 543000

摘要：老年人由于身体钙储备的逐渐降低，老年骨质疏松常导致各类骨科疾病的发生，如最为常见的下肢骨科疾病等。此外，由于伴随着年龄的增长，人身机体代偿性能逐渐下降，在遭受外界伤害性的刺激时，可能对老年人造成难以恢复的伤害。老年行下肢骨科手术时，手术创伤较大，而且由于年龄较大的原因，其本身存在合并症的可能性较高，故对于麻醉方式的选择极为重要。B超引导的神经阻滞技术在临床中的应用越来越广泛，将该技术应用于老年人下肢手术中可降低常规手术麻醉药物的用量、抑制止血带反应，以及用于术中及术后的镇痛，在外科手术过程以及围术期起到了极为重要的作用。文章从老年下肢手术中常用的麻醉药物、麻醉技术及其影响等方面进行综述，以期为超声引导神经阻滞麻醉技术在临床上的应用研究提供一定的参考。

关键词：B超引导；神经阻滞麻醉；老年人；下肢手术

神经阻滞麻醉技术属于局部麻醉技术的范畴，通过是在人体神经周围注射局麻药物，使所注射部位的局部神经传导功能临时丧失而运动神经传导功能不变的技术^[1]。该技术具有可逆性的特点，一般不会对人体组织产生危害。在老年人行下肢手术时，由于该部位的神经组织较为繁多，进行局麻穿刺时需要极为小心谨慎，否则较容易造成下肢神经组织损伤等不必要的状况，严重者将影响到术后的生活质量^[2]。若在手术前，在B超引导下，实时观察穿刺的位置情况，对于找神经的准确性、降低穿刺过程带来的风险，无疑获得良好的效果，同时还可以降低术后并发症的发生率^[3]。如此，B超引导下的神经阻滞麻醉技术更容易获得患者及医护人员的认同和接受。

1神经阻滞麻醉常用的药物

目前布比卡因、利多卡因及罗哌卡因等是临床上神经阻滞技术使用最为常见的麻醉药物^[1-2]。布比卡因药物在神经阻滞局麻技术中最为常用，其通常具有阻滞作用起效缓慢及作用时间较长的特点，但若该药物进入血管，则将对心脏具有较为强烈的且不可逆转的毒性作用^[3-4]。利多卡因是临床上应用最为普遍的局麻药物，几乎可被用于所有需要中效局部麻醉药的周围神经阻滞技术之中^[4]。相对于布比卡因，罗哌卡因具有毒性小、药物半衰期长、作用时间长等特点，更适用于外周神经阻滞^[4]。

2神经阻滞麻醉技术的应用

从神经阻滞麻醉技术应用的历程上看，主要是从传统的神经阻滞麻醉到神经刺激器定位技术及应用普遍的超声定位技术。传统的神经阻滞麻醉一般是临床医生根据自己的从医经验或患者周围神经体表解剖标志进行操作^[5]。由于老年患者通常依从性较差、体表标志不够明确或者解剖的变异等原因而导致神经定位出现偏差的现象，进而使神经阻滞麻醉的效果不佳^[6]。一般而言，神经刺激器的定位技术主要用于那些不合作、意识不清及解剖标志定位较为困难的患者，该技术的原理主要是应用神经刺激器定位患肢穿刺周围的神经干，使得该神经运动分枝所支配的肌肉产生收缩反应，从而达到定位的目的^[5-6]。超声定位技术应用于神经阻滞麻醉是当前下肢手术的主流，该技术运用超声成像的特点，对穿刺过程进行实时监控，从而达到精准定位的目的。该技术运用起来操作简单及方便，且能降低穿刺不当而引发并发症的风险^[7]。神经阻滞麻醉与传统的椎管内麻醉相比，不需要患者摆侧卧抱膝的穿刺体位，对椎管有病变的患者也能使用。此外，若采用神经阻滞麻醉复合全身麻醉，可减少全麻药物的用量，对于老年患者术中生命征的平稳维持以及术后苏醒都极为有利^[8]。

3 B超引导的作用

3.1提高临床麻醉效果

将B超运用到神经阻滞麻醉技术中，一方面可以精确地定位患肢的神经组织，另一方面还可以对穿刺针的进针深度及进针方向进行全过程的监视^[9]。该技术具有无创性、可视性及操作简单、方便等优点，能够提高麻醉操作的准确性，对因穿刺不可靠而引起血管及神经等组织的伤害可有效地降低，从而提高临床麻醉效果^[6,8-9]。

3.2减少麻药使用的剂量

由于B超的应用范围较为广泛，以B超作为引导对老年患者行神经阻滞麻醉操作时，临床医生可以根据B超扫描的成像来合理调理局部麻药所使用的剂量及控制麻药的作用时效，使麻醉的效果达到更佳的同时降低术后并发症的发生率^[10]。

3.3促进临床医师的技能提升

将B超技术运用到神经阻滞麻醉上，需要临床医师对熟练地掌握人体解剖学及B超检查检测技术作为支撑，才能够使得麻醉效果最佳^[5-7]。所以该技术对运用者提出了更高的要求，需要他们不断的学习和实践来提高自己的麻醉技能，以确保能在临床工作中熟练地应用^[6]。

4 B超引导下肢手术中的神经阻滞麻醉技术运用

在B超引导老年人下肢手术神经阻滞麻醉技术中，常见的主要有腰从神经阻滞、坐骨神经阻滞、腰丛联合坐骨神经阻滞及闭孔神经阻滞等^[10]。

4.1腰丛神经阻滞

腰丛神经阻滞中常见的有前路腰丛阻滞、后路腰丛阻滞、股神经阻滞及髂腹下和髂腹股沟神经阻滞等^[11]。在腰丛神经阻滞麻醉中，需要采用B超低频凸阵探头或高频线阵探头对下肢的患部进行扫描。具体实施过程中，由于腰丛神经组织分支较多，前路腰丛阻滞一般采用纵切面平面外法的进针方式^[11]。前路腰丛阻滞的范围一般较小，对于神经范围较大的如闭孔神经及股外侧皮神经的阻滞的效果并不能令人满意，对此，一般则多采用后路腰丛阻滞。后路腰丛阻滞的进针方式则采用的是横切面平面内法^[10-11]。在运用后路腰丛阻滞时容易出蛛网膜下隙及硬膜外阻滞的现象，故在具体操作时局麻药物需要分次逐次注入。髂腹下和髂腹股沟神经阻滞则采用平面内法的穿刺进针方式，该方法主要用于腹股沟疝修补术等腹股沟手术的麻醉及术后镇痛。股神经阻滞，常用于治疗知觉障碍或异常等的手术，如老年人下肢大腿前侧、股骨、膝关节等手术^[12]。

4.2坐骨神经阻滞

坐骨神经阻滞适用于足与踝关节的手术及膝关节手术术后镇痛，也适用于因疼痛、外伤的问题不能侧卧位的患者^[8]。股骨中段侧入路、经典后入路、臀肌下入路、骶骨旁入路及腘窝入路等是坐骨神经阻滞入路的常见方式^[7-9]。老年人下肢手术采用坐骨神经阻滞方式时，臀肌下入路、骶骨旁入路及经典后入路三种方式一般取侧卧位侧，患肢在上，而腘窝及股骨中段侧入路，则取仰卧位^[13]。各入路具体方式为：臀肌下入路，使用低频探头对坐骨神经及周围组织进行扫描后，在B超引导下使针干与超声探头长轴保持在同一声像图平面内，可根据超声显示的图像不断进行调整进针角度及深度^[12]；骶骨旁入路，一般通过借助神经刺激器作为辅助定位，在B超引导下垂直进入后沿矢状面进入实施穿刺^[12]；经典后入路，借助B超扫描定位到坐骨神经，采用超声平面外技术进行穿刺^[11-12]；腘窝入路，在超声扫描腘窝区域定位坐骨神经后，采用平面内技术从大腿外侧进针，并在超声引导下将针尖到打坐骨神经^[13]；股骨中段侧入路，在超声定位坐骨神经位置后，采用超声平面外技术从大腿旁外侧进针，并在超声引导下准确把控进针深度^[13]。

4.3腰丛联合坐骨神经阻滞

在临床下肢手术治疗中，腰丛结合坐骨神经阻滞可实现下肢完全麻醉，同时避免全身麻醉对呼吸系统的影响，避免脊髓麻醉出血的风险，适合单侧下肢手术。对于需要行下肢手术的老年患者而言，由于患者机体免疫力、营养水平等相对较为低下，术后恢复所需要的时间相对较长，若采用全身麻醉方式，患者术后恢复影响较大，且容易出现不良事件^[14]。腰丛联合坐骨神经阻滞麻醉技术则为老年行下肢手术的患者带来福音。该技术在保证下肢手术所需麻醉效果的同时又能够避免全身麻醉对老年患者术后认知障碍等功能的影响^[14]。

4.4闭孔神经阻滞

闭孔神经阻滞在临床上适用于膝部内侧痛、髋及大腿内侧痛、股骨头缺血性坏死的治疗，以及髋部痛的鉴别诊断^[7]。采用该技术一般患者取仰卧位，大腿稍外展。在该技术的运用上，相较于传统的定位方法，采用超声进行引导穿刺，可以减少进退针的次数，缩短因麻醉操作所需要的时间，降低不良事件发生率。超声引导闭孔神经阻滞包括近端和远端阻滞两种，近端阻滞是以耻骨肌和闭孔外肌之间的筋膜为靶位，通过单次注射局麻药完成闭孔神经阻滞，而远端阻滞是分别在闭孔神经前支和后支所在的筋膜内注入局麻药。在超声引导下实施远端阻滞，虽然可以增加操作的可视性，但也存在一定的不足，如因闭孔神经扁平纤细导致超声不易观察^[1,4-6]。两种方式相较而言，远端阻滞的成功率明显更高。一方面远端阻滞定位标志较为明确，借助超声手段可清楚地看到筋膜层；另一方面在筋膜层注入局麻药物可通过闭孔管逆行扩散至盆腔，阻滞所有的闭孔神经分支，如副闭孔神经和闭孔神经髋关节支等。

结语

综上所述，将B超引导神经阻滞麻醉技术运用于老年人下肢手术，一方面能够使麻醉穿刺过程可视化，直接显示神经组织及周围解剖结构，提高穿刺的准确性、减少穿刺进退针的次数，降低使用的麻醉剂量；另一方面，可减少因为麻醉操过程的而引起的不良影响，如减少对围术期血流动力学的影响，减少心肺脑的影响，促进早期患者运动神经及感觉神经等功能的恢复。此外，神经阻滞技术应用于下肢手术后的术后镇痛，可以减少静脉镇痛泵药物用量，降低恶心呕吐等术后镇痛药物副作用发生概率，同时也能增强镇痛效果，提高患者就医体验，促使患者尽早下床活动，缩短复健时间，值得在临床上广泛推广。

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