加速康复外科发展与完善麻醉管理分析

罗春月

哈密市中心医院 新疆哈密市 839000

摘要:加速康复外科(ERAS)的理念目前广泛的使用在临床外科的各个专业当中。ERAS可以有效地降低手术后并发症发生的概率，从而支持患者术后康复，缩短住院的时间，同时有利于患者术后的康复。围手术期管理的优化是ERAS的核心，良好的围手术期麻醉管理是ERAS的重要组成部分。术前训练和评估、术中监测、术中温度和液体调节、术后镇痛以及并发症的预防和治疗在ERAS中发挥重要作用。ERAS的概念不断发展和完善，为麻醉管理提出了更多的要求和挑战。

关键词:加速康复外科；发展；麻醉管理；完善

引言：加速康复外科(ERAS)这是一系列循证医学的围手术期管理优化措施。ERAS用于外科、骨科、泌尿外科和胸部手术。许多国际权威机构都制定了ERAS指令，用于不断更新的各种操作。按照循证医学证据与ERAS临床资料，对ERAS中麻醉控制的优化进行了总结、分析和探讨。改善麻醉管理，必须有效减轻手术患者的创伤性应激障碍的生理和心理痛苦，减少手术过程中病人的功能损害，促进其功能恢复。

1术前评估及准备

1.1术前访视

麻醉医生在进行手术之前应与患者建立良好的信任关系，并仔细的训练麻醉流程，从而减轻患者的恐惧感和焦虑感，加快术后的恢复，缩短住院的时间。详细了解患者的病情与病史并完善的做出患者手术前的麻醉评估以及告知其麻醉风险，麻醉医生在手术之前的访视必须要做到:(1)详细的向患者告知麻醉与手术的过程，并尽可能站在患者的角度告诉其可能的感受，比如"手术中你醒了" "你醒来时嘴里有气管导管所以你现在暂时还不能说话"等等。对于在手术中需要苏醒的病人，还应被告知“手术过程中醒来，不要担心，你是无痛的，很快就会再次睡着”。(2)向患者告知自控镇痛(PCA)的操作方法，并在送离PACU时再次强调。(3)在之前的访问当中，应该注意外表和行为，良好的态度要有耐心、和蔼和自信，尤其是对婴儿和幼儿。适当的取笑有助于提高儿童及其家庭的信心，并提高次日进入手术室的效率。

1.2术前禁食和碳水化合物补充治疗

手术之前1d夜间开始禁食一直是标准治疗，主要的目的是为了保证胃排空，减小择期手术发生误吸的风险。但循证医学证据表明，手术前一晚禁食不会降低胃体积，与手术前2小时可以喝水的病人相比，胃液pH值也有所提高^[1]。通过研究表明，手术前12小时饮用800毫升纯糖精(12.5%)饮料(含400千卡热量)和400毫升饮料(含200千卡热量)可减少手术前2-3小时的口渴、饥饿和易怒，并明显的降低手术后胰岛素抵抗的发生。一些研究还表明，允许病人在手术前食用一定数量的富含糖类的液体食物可以改善和改善手术后的免疫功能。同时病人抵达手术室时的液压和体积都处于最佳状态。目前欧洲麻醉协会推荐的临床指南是术前2小时禁水，6小时禁固体食物。

1.3术前麻醉用药

根据国际ERAS、欧洲临床营养与代谢协会和国际代谢以及营养公司联合发布的指示，手术之后12小时内应避免长期服用镇静剂，因为这可能妨碍病人的早期术后饮食和活动。因此，除特殊患者外，常规术前麻醉不建议使用抗胆碱能药物。对于药物压力大的患者，作者建议允许患者在术前夜间口服地西泮，可在手术室之后或麻醉前15min应用小剂量的右美托咪定0.3～0.5μg/kg静脉滴注。

1.4营养状况

手术前营养不良患者对麻醉和手术的耐受程度较低，同时增加了术后并发症的发生。因此，贫血、低蛋白血症和脱水的病人在手术前应该得到适当的纠正。同时，具备条件的医院可以邀请专职营养专家咨询和建立一套营养评估和健康状况的术前计划。

2术中麻醉管理

2.1麻醉监测

麻醉医生不仅要密切监测病人的呼吸和循环指标，还要根据指标的变化调整药物，控制麻醉的合理深度。还必须对外科医生的关键步骤有一定的了解，尽快加深或减小麻醉深度，避免内部环境和循环的不稳定^[2]。麻醉监测技术随着时代的的发展，麻醉医生的工作模式从“经验”转变为“准确性”。肌肉松弛和深度麻醉监控应用程序(主要包括脑电双频指数、Norcotrend,嫡指数、听觉诱发电位等)可实现精确的麻醉，从而有效地防止麻醉深度过大和肌肉松弛的问题。。

2.2术中保温

ERAS概念的另一个关键点是围手术期温度控制。术中体温与术后感染、心肌损伤、术中出血和延迟恢复等各种不良反应有关。手术中的伤口降温、术中输液或低温液体排出不仅会导致体温过低，还会加剧机体的应激反应。除此之外，术中保温的基础是术中体温监测，可根据不同的手术方法和位置监测腋窝温度、鼻咽温度和直肠温度。预加热室的预加热操作可有效降低热量从核心到外围的重新分配。操作过程中应确保手术室的正确温度，并应采取一些措施，如加热装置如变温毯，鼓风机等加温设备。在插入液体之前加热，以及在操作过程中加热体腔内的液体。

2.3液体管理策略

围手术期循环控制是麻醉控制的主要环节。传统的开放式补水结合血压、心率、尿量和中心静脉压等指标，容易引起高容量负荷，增加毛细血管静压和血管顺应性，并引起肠易激营养不良、肠胃蠕动缓慢、肠瘘移位，影响吻合口瘘的愈合^[3]。根据相关研究表明，限制性输血当然可以缩短住院时间和恢复肠道功能，减少术后并发症的可能性，一些研究表明，限制性输血不会增加腹部大手术患者的年可用性，但会增加围手术期急性肾功能损害的可能性。之后逐渐趋向于有限输液，近几年趋向于“液体零平衡”，也就是说在不增加液体正平衡的情况下，液体的输入量完全等于损耗。靶向液体治疗的目的是设置能够反映患者血管内容物的监测指标，并在围手术期进行动态监测和治疗，使指标始终保持在正常范围内，从而减少术后并发症并改善患者的术后表现。通过动脉血压连续心排出量监测技术可以有效的实现每搏量变异度或脉压变异度的监测。

3术后管理

3.1术后镇痛

术后的疼痛可以减少术后的活动，住院时间也随之延长，同时也会增加医疗费用，获得更多的医疗资源，影响患者的心理健康，减轻术后疼痛程度，增加患者的心理和身体康复，改善其远期预后。ERAS主张，预防性镇痛和多模式镇痛应根据患者的个体状况和手术创伤来实施。采用预防性镇痛和多模态镇痛，包括非甾体抗炎药或Cox- 2镇痛、硬膜外镇痛、静脉自控泵镇痛、连续渗透创面和神经阻滞。因为中国的医疗资源和劳动力短缺PCA还在起步阶段。互联网技术的应用可以提供及时的反馈和对症治疗，实现镇痛药物的按时按需有效组合，提高镇痛效果，减少机体炎症反应，防止手术后的急性疼痛转变为慢性疼痛^[4]。同时可以监测患者术后生理参数、镇痛不良反应及康复训练指标的满意度和舒适度。通过坞站和设备之间的信息共享，为麻醉医生提供了一个创造性、高效和更全面的信息平台，以实施ERAS的管控。

3.2其他并发症的处理

其他围手术期并发症也直接影响ERAS进程，比如恶心呕吐，这是一种手术之后常见的并发症，其原因与多种因素有关。目前，尽可能减少在手术期间使用会导致呕吐的药物，例如在手术期间减少使用阿片类药物和吸入剂，并选择麻醉与多模式镇痛和镇静的组合。选择麻醉策略与多模式镇痛策略可以减少阿片类药物的使用及相关的不良影响。治疗术后恶心呕吐的方法有抗组胺药、糖皮质激素等。合并使用这些药物不仅可以增加治疗效果，还可以减少单用一种药物引起的不良反应。肠麻痹是另一种常见的术后并发症直接影响患者的术后康复过程。手术刺激、麻醉药物、液体输入和内部环境紊乱会导致肠麻痹。预防措施主要包括在围手术期减少阿片类药物剂量，通过微创手术尽量减少创伤，尽量减少手术后使用鼻饲管以及口香糖的使用，缩短手术后的进食和下床活动时间。

结语

由此来看，麻醉管理贯穿于ERAS整个过程当中，围术期的麻醉管理不仅仅是为手术提供一个良好的条件，同时也建立在减少手术并发症和改善患者远期预后的基础上，从而保证患者在围手术期得到最佳治疗。基于循证医学的证据和临床经验，我们对麻醉管理提出了一些思考，以达到改善患者预后的目的。

参考文献：

[1]马正良,黄宇光,顾小萍,仓静.成人日间手术加速康复外科麻醉管理专家共识[J].协和医学杂志,2019,10(06):562-569.

[2]宋西成,马加海.加速康复外科理念下的麻醉管理[J].山东大学学报(医学版),2019,57(09):12-17.

[3]叶芳,黄文起.加速康复外科发展与完善麻醉管理[J].广东医学,2016,37(18):2692-2695.

[4]周淑珍,左明章.加速康复外科的麻醉管理进展[J].北京医学,2015,37(08):722-723.

[5]石学银,邹最.加速康复外科的麻醉管理[J].中华消化外科杂志,2015,14(01):38-42.