护理质量敏感性指标在NICU护理质量管理中的应用

高坤 王丹丹

徐州市儿童医院 江苏徐州 221000

【摘要】 为顺应NICU护理质量管理要求，在参照美国护理质量指标国家数据库（NDNQI）思路基础上，查阅国内外护理质量管理文献，建立NICU护理敏感指标监测体系。通过对使用呼吸机患儿床头抬高、早产儿室声音分贝、非计划性拔管、VAP、CRBSI、误吸、院内转运意外事件、红臀、医用黏胶性皮肤损伤、外周静脉输液渗出/外渗、PICC并发症、新生儿母乳喂养等指标的监测和管理，为医院护理质量评价提供依据，促进NICU护理管理工作走向科学化、规范化。

【关键词】护理质量；敏感性指标；NICU；护理质量管理

护理质量管理是医院医疗质量管理体系的重要组成部分，护理质量是护理管理的核心，是促进整个护理管理走向科学化、规范化的重要力量，通过质量管理让护理服务持续改进，这是护理工作价值的真正体现^[1-2]。护理质量评价是护理质量管理的中心环节，“没有测量就没有改善”，科学、实用、灵敏的护理敏感指标的设定是护理质量评价的关键^[3]，能更好的指导护理临床工作。NICU是高危新生儿集中的场所，因其病情危重、变化快、护理工作繁重等，护理质量管理成为科室管理的重中之重。我科自2018年起，参照美国护理质量指标国家数据库（NDNQI）思路，在查阅国内外护理质量管理文献基础上，根据科室护理质量管理现状，制定符合本科室实际情况的16项敏感指标评价体系，为NICU护理管理及护理质量评价提供了依据，促进护理质量持续改进。

1 护理敏感指标的确立与实施

1.1 构建指标

各项指标的科学性及敏感性直接关系到NICU科室管理的效能和效果，所以，每一个纳入的指标都要具有充分的敏感性，能起到“以小见大”的作用^[4]。参照NDNQI护理敏感指标标准，根据NICU科室护理管理现状及存在的问题，在护理部的领导下，组织全院ICU质控人员（包括主任护师2名，副主任护师1名，主管护师20名，所有人员均为本科学历）最终制定过程指标三项：口、鼻饲喂养床头抬高执行率、早产儿室声音分贝达标率、呼吸机患儿床头抬高执行率；结构指标两项：NICU床护比、不同层级护士配置；结果指标十一项：气管插管患儿非计划性拔管率、VAP发病率、CRBSI发生率、住院患儿误吸发生率、住院患儿院内转运意外事件发生率、住院患儿院内红臀发生率、医用黏胶性皮肤损伤率、外周静脉输液渗出/外渗发生率、住院患儿烫伤发生率、住院患儿PICC并发症发生率、住院新生儿母乳喂养率共16项作为科室护理质量敏感指标。16项指标均符合以下原则^[1]：①突出护理工作上午特点,对临床护理工作具有指导意义；②所有指标都是可测量的；③突出少而精的特点,即能够为科室护理质量管理带来”以点及面”的效果。

1.2 成立质控小组

成立以护士长为负责人责任组长及带教老师为组员的质控小组，小组成员均为科室护理骨干，在临床工作≥8年，有较强的组织管理及沟通能力。邀请相关专家及护理部领导进行针对性培训授课，使质控组成员掌握各监测指标的监测内容及监测方法，以保证最终监测数据的客观性和准确性。

1.3 监测内容及方法

①指标监测内容包括：指标定义、指标监测意义、测量方法、计算公式、数据及来源、统计周期、文献对照值、参考文献及数据收集表、备注等；②指标监测的负责人：监测数据由每班次的责任组长及带教老师负责收集，护士长每日进行监督；③指标监测频率：包括科室月总结、及大科季度汇总分析；④数据分析：每月在科务会公布监测结果，每季度在护理大科质控会上进行质量持续改进（PDCA），与兄弟科室如：PICU、SICU等进行经验交流，分析存在的问题及整改措施，并进行持续追踪整改成效。详见表1。

表1 护理质量敏感性指标及计算公式、数据来源、文献对照值

指标类型	指标名称	计算公式	数据来源	文献对照值
过程指标	使用呼吸机患儿床头抬高15-30°执行依从性	机械通气患儿床头抬高≥15-30°依从性=使用呼吸机患儿实际床头抬高≥15-30°人次数÷使用呼吸机患儿应抬高床头总人次数×100%	1.每日05:00、17:00检查床头抬高执行情况，把每天检查2次的床头抬高达标的次数累加再除以每天检查应抬高的人次数乘以100得出日执行正确率。 2.科室护士长、每月抽查2次、大科护士长每月抽查1次，结果均纳入计算。 3.使用呼吸机的患儿入住闭式暖箱或开放式辐射台需抬高床头15-20°。	床头抬高≥30°可以有效减少VAP发生率
过程指标	住院患儿管饲喂养床头抬高执行依从性	鼻饲喂养患儿床头抬高率=同期鼻饲患儿2个时间节点实际床头抬高例数÷统计周期鼻饲患儿应抬高床头总例数×100%	1.2个时间节点为05：00是喂养时的监测，17:00是管饲喂养后30-60min节点； 2.科室护士长、每月抽查2次、大科护士长每月抽查1次，结果均纳入计算 ； 3.不包括有床头抬高禁忌症的患儿	床头抬高≥30°喂养可以有效减少误吸发生率
过程指标	早产儿室声音分贝符合率	早产儿室声音分贝符合率=同期早产儿3个时间节点实际噪音分贝合格（≤50dB）次数÷统计周期早产儿室噪音分贝监测次数×100%	1.测量工具：噪音计； 2.测量频率：持续监测，三班定时采值，监测时间节点分别为：03:00,09:00,21:00； 3.测量方法：将噪音计放在固定的位置实时监测，固定时间节点采集数据并记录。	早产儿室持续噪声限制在﹤50dB（A），脉冲噪声限制在﹤55dB数值，实发的声音水平不超过75dB.
结构指标	NICU床护比	床护比=1：同期执业护士人数÷统计周期内实际开放床位数	1. 执业护士指经过执业注册护士，具备执业资格，并在护理岗位工作的护士，包括护理管理岗位、临床护理岗位。返聘的护士如果从事护理岗位工作，包括返聘，不包括护理员、也不包括护工。 2. 加床床位不计入。 监护区实际开放床位数(分母)可以从各区每日统计的住院患儿人数的平均值。	NICU ＞1:1.5 （专科）
结构指标	不同层级护士配置	1. 某级别护士的比率=同期某级别护士人数/统计周 期内护士总人数×100% 1.1 统计周期内某级别护士人数=统计周期始某级别 护士人数+统计周期末某级别护士人数÷2 1.2 统计周期内护士总人数=统计周期始护士总人数+统计周期末护士总人数÷2	专科护士包括国家、省、市培养的专科护士	①能级--2：4.5：3：0.5 ②专科护士--PICU护士：专科护士=10：1～1.5
结果指标	非计划性拔管发生率	UEX发生率=同期某导管UEX例次数÷统计周期内该导管留置总日数×1000‰ UEX发生率=同期某导管UEX例次数÷统计周期内该导管留置总例数×100％	1.非计划性拔管包含以下情况：①未经医护人员同意患者自行拔除的导管；②各种原因导致的导管滑脱；③因导管质量问题及导管堵塞等 情况需要提前拔除的导管。 2.科室护理组长手工收集。	非计划拔管的发生率在 2.8％~20.6％（综合）
结果指标	院内外转运意外事件发生率	1.院内转运护理意外事件发生率= 同期院内意外事 件发生例次数/同期院内转运总人次数× 100% 2.急救转运途中护理意外事件发生率=同期急救转运 途中护理意外事件发生例次数/ 同期急救转运总人 次数×100%	分子数据说明：①转运途中发现药品、物品缺少或过期，如无听诊器、药物过期、结晶无法使用、呼吸机管道过期等。②转运过程中的意外事件通常包括：①仪器意外：仪器故障、备用电池不足、供氧中断、微量泵故障；②物品意外：未携带急救箱、药品不足；③患儿意 外：病情变化(途中使用复苏囊、临时用药、CPR等操作)、途中各种管道滑脱或堵管、途中坠床/跌倒；④环境意外：电梯故障、道路故障 。 分子数据来源途径：护士主动上报、其他出车人员反馈并核实，检查人员抽查发现等。	0.17-0.35（综合）
结果指标	住院患儿医用黏胶性相关皮肤损伤发生率	住院患儿医用黏胶性相关皮肤损伤发生率=同期住院患儿医用黏胶性相关皮肤损伤发生例数÷统计周期内住院患儿总数×100%	1.分子数据说明：为某一统计周期内ICU科室住院患儿新发生医用黏胶性相关皮肤损伤的病例数，在统计周期内同一时间同种医用黏胶发生多处医 用黏胶相关性皮肤损伤做为1例计算，如同一时间发生不同原因导致的皮肤损伤分别计次。 2.分母数据说明：取该统计周期内住院患儿总人数，为统计周期末在院患儿数+统计周期内出院患儿数。	7.30%
结果指标	住院患儿外周静脉留置针输液外渗 /渗出发生率	静脉外渗发生率=单位时间内静脉外渗/渗出发生例 数÷单位时间内使用静脉用药总例数×1000‰	1.如果同一患儿多次发生外渗/渗出，则按发生次数计算外渗/渗出例数。 2.每日统计时间为当日00:00至23:59。 3.患儿使用静脉用药总例数为该周期内每天使用静脉用药总例数例数之和，数据每日统计。 4.患儿外渗/渗出发生例数，为单位时间内新发生的外渗/渗出例数。 5.如患儿2路外周静脉，其中1路为持续输液通路，在统计分母时，08:00时记2次。 6.本数据统计仅限使用留置针输液患儿，排除使用钢针输液患儿。	1.国内报道静脉输液渗出率：60.78% 2.此参照标准为综合医院标准
结果指标	住院患儿烫伤发生率	住院患儿烫伤发生率=同期住院患儿中发生烫伤例次数÷统 计周期内住院患儿人日数×100%	1.住院期间由无火焰的高温液体（沸水、热油、钢水）、高温固体（烧热的金属等）或高温蒸气等所致的组织损伤的患儿。 2.科室护理组长手工收集。	烫伤发生率：46.9%(＜12岁院外)
结果指标	住院患儿误吸发生率	住院患儿误吸发生率=同期住院患儿中误吸发生例次数÷统计周期内住院患儿人日数×1000‰	1.住院期间发生误吸且明确医疗诊断的患儿。 2.科室护理组长手工收集。（通过不良事件上报查询）	误吸发生率：70.1%（气管插管）； 6.9%(儿科)
结果指标	呼吸机相关肺炎发病率	呼吸机相关肺炎发病率=同期呼吸机相关性肺炎感染例次数/统计周期内住院患者有创机械通气总日数×1000‰	1.分子：确定时段监测目 标的病区住院患者中新发 呼吸机相关肺炎的例次数 2.分母：医院统计报表提取 纳入群体：住院期间建立人工气道（气管插管或气管切开）使用机械通气的患儿	5-25% （综合）
结果指标	中心血管导管相关血流感染发病率	中央血管导管相关血流感染发病率=同期新发中央 血管导管相关血流感染例次数÷统计周期内监测目 标单元（病区）住院患者中央血管导管使用总日数 × 1000‰	1.分子数据说明：仅关注中央血管导管 相关血流医院感染例次数的归属时间段 以住院患者医院感染例次的“医院感染日期时间”为准，在中央血管导管使用长期医嘱开始日期时间到结束日期时间后48h期间统计住院患者医院感染例次归属的病区应根据住院患者医院感染例次的“医院感染日期时间”和住院患者的入、出病区记录。 2.分母数据说明：住院患者中央血管导管使用日数是住院患者中央血管导管使用长期医嘱跨越凌晨0点的次数计算规则为确定时段内每日 凌晨0点监测目标病区住院患者中中央血管导管使用长期医嘱跨越当日凌晨0点的人数的和。	国内研究经锁骨下静脉置管感染率约为10．8％～28％，股静脉感染率约为27．6％～47．3％。（综合）
结果指标	住院患儿PICC 置管并发症发生率	1.住院患儿PICC置管并发症发生率=单位时间内 PICC置管并发症发生例次数÷单位时间内PICC置管 患儿留置总日数×1000‰	1.如果同一患儿出现多种并发症，则按发生类别分别计算例数。 2.使用周期内同一并发症出现多次者分别计算。 2.每日统计时间为当日00:00至23:59。	1.国内报道：PICC非计划性拔管率：2.76%；堵管率：19.44%；导管感染：2%；血栓发生率：9.2-13.2%。
结果指标	院内新生儿红臀发生率	红臀发生率=同期住院新生儿红臀新发病例数÷统计周期内住院新生儿总数×100%	1.入院24h后发生，轻度及以上红臀，带入红臀住院期间分度加重； 2.分子：在统计周期内多次发生红臀及带入的红臀治愈后又发生均计算为1例。 3.分母：以当月一日的00:00为界时患儿总数+当月新入院患儿。	研究显示新生儿红臀发病率高达16%-35%。
结果指标	住院早产儿母乳喂养率	早产儿月平均母乳喂养率=周期内实施母乳喂养的早产儿人数总和÷周期医嘱实施肠道内喂养的早产儿人数总和×100%	1.分子科室护理人员手工统计上报 2.信息平台统计单位时间内早产儿总人数 2.住院早产儿喂养记录单	研究显示NICU早产儿中，母乳喂养率还不到15%

2 结果

2018年NICU气管插管患儿非计划性拔管发生率为每1000呼吸机日1.9‰；VAP发病率为每1000呼吸机日2.3‰、CRBSI发生率为每1000导管日0.55‰、住院患儿误吸发生率为每1000床日5‰、院内转运意外事件发生率每100人次0.1%、住院患儿院内红臀发生率每100人次6%、医用黏胶性皮肤损伤率为每100人次4.7%、外周静脉输液渗出/外渗发生率为1.29%、住院患儿PICC并发症发生率为每1000导管日0.67‰、住院早产儿母乳喂养率为16.2%。2018年所有监测指标较对照值均显示良好。

3 讨论

3.1 护理质量敏感性指标监测的意义

“用证据指导改善替代经验管理”的观念是今后我国护理质量管理的大势所趋^[4]，护理质量持续性改进和患儿安全管理是建立在各项数据基础上的，因此，对临床各项数据的监测和统计可以获取准确的护理质量信息，有利于对各监测项目进行更全面的评估，为接下来的护理及改进提供依据^[5]。但是我们对各项数据的分析不是仅局限在评估，而是强调“评估—干预—再评估”这样周而复始的循环，达到质量持续改进的目的。临床数据的收集及分析作为测量护理质量水平的量化尺度，可以为医院及科室管理者提供护理管理的成效信息反馈，为下一步的护理决策及分析改进提供客观依据，在很大程度上促进了临床护理质量的提高。本研究构建的NICU16项护理质量敏感性监测指标，具有较强的可操作性及科学性，对临床护理工作有很好的指导作用。

3.2护理敏感性指标监测的展望

欧美国家对护理质量敏感性指标的研究开始比较早^[6]，为护理质量不断提高提供了强有力的保障。但是我国的护理质量敏感指标起步晚，体系不成熟，目前仍处于探索阶段。国内虽然有许多医院已经开始了护理质量敏感性指标的监测，但是受我国医疗发展现状及医院信息化发展的影响，每家医院的指标监测都相对孤立，无法与国内其他医院之间建立资源共享，对于各项指标信度和效度的的分析和管理缺乏大量的数据支撑和统一的标准及规范，指标的可推广性不强，因此，建立全国统一的护理质量指标监测数据库体系有着很大的必要性。

4 小结

我院NICU参照NDNQI护理敏感指标标准制定的16项监测指标，虽然侧重于对护理结果指标的监测，对过程指标和结构指标的监测项目不多，再加上受科室信息化发展现状的限制，部分指标的收集有些困难，但是是对护理敏感指标体系在NICU质量管理作用中的尝试，为NICU护理质量管理提供数据支持。接下来，我们会依托全国护理质量管理体系大环境的发展，逐步改进护理质量敏感指标监测体系，资源共享，深化优质护理服务内涵，不断进行护理质量持续改进，谋求护理管理质量的整体提高。

参考文献

[1] 么莉.护理敏感质量指标实用手册[M].北京:人民卫生出版社,2016:1-7.

[2] 法天锷,梁宝凤,张楠.信息化平台应用于护理敏感质量指标监测的进展.中国护理管理，2017,17(10):1392-1395.

[3] 张华芳,黄丽华.护理质量敏感性指标的研究进展[J].中华护理杂志，2014,49(8):992-993.

[4] 简伟研,周宇奇,吴志军,等.护理敏感质量指标的发展和应用.中国护理管理,2016,16(7):865-869.

[5] 冯志仙,黄丽华,章梅云,等.护理质量敏感性指标的构建及应用.中国护理管理，2014,14(5):452-455.

[6] Gajewski BJ,Mahnken JD,Dunton N.Improving quality indicator report cards through Bayesian modeling.BMC Med Res Methodol,2008,18(8):77.