上下联动治疗代谢综合征伴锁骨下动脉盗血综合征患者

向碧英 1 万恒 1 郭建淑 2

1 成都市金牛区西安路社区卫生服务中心 610031 ；

2 四川省人民医院 610072

【关键词】代谢综合征；锁骨下动脉盗血综合征

代谢综合征( MS) 为多种代谢危险因素在个体聚集的状态，主要包括中心性肥胖、糖尿病或糖调节受损、血脂紊乱及高血压，同时存在胰岛素抵抗、高尿酸血症及微量白蛋白尿等，使动脉粥样硬化性心血管疾病的发生发展和死亡危险加快，需综合干预和个体化治疗。

锁骨下动脉盗血综合征（SSS）因椎动脉起始处近心端锁骨下动脉(SubA)和(或)无名动脉狭窄或闭塞，SubA远心端产生虹吸作用，导致患侧椎动脉血液逆流进入患侧SubA远心端，椎基底动脉供血不足和患侧上肢缺血，临床表现多样，部分患者症状轻微甚至无任何异常表现，既往由于对该病认识不足、诊断手段有限，导致误诊、漏诊，长期被视为一种罕见病。最常见的病因有动脉粥样硬化，吸烟、高脂血症、高血压、糖尿病等^[1]。

可有的体征：患侧桡动脉搏动减弱或消失；双上肢皮温差；双上肢血压压差增大；听诊可闻及锁骨上下动脉区域收缩期血管杂音；因此，针对性体格检查尤其是听诊及测量患者双上肢血压是临床筛查SSS的首要环节^［2］。超声技术是诊断SSS的首选方法，血管内支架置入术是治疗SSS患者的首选方案^[3]。

去年笔者发现代谢综合征伴锁骨下动脉盗血综合征的患者，左锁骨下动脉盗血（III期，完全型），患者无任何临床症状，现在报道如下：

患者，男，64岁，因“血压增高伴反复足背疼痛27年，血糖增高7年”到社区全科门诊就诊，自述使用“络活喜、安博维”控制血压，血压波动大；使用“门冬胰岛素30”血糖控制尚可。

查体：双上肢血压压差大：BP180/98mmHg（右）、BP158/90mmHg（左），身高1.68m、腰围94厘米、体重82.6Kg、体重指数29.3Kg/m²，左侧桡动脉未扪及搏动，心肺等未查见异常。疑诊“锁骨下动脉狭窄”，查颈动脉彩超左锁骨下动脉起始部管腔重度狭窄，转四川省人民医院行全脑血管造影术，造影可见左椎动脉盗血，左锁骨下动脉可见斑块形成伴重度狭窄，最大狭窄约95%，远端血流显影欠佳，其余脑血管造影检查未见异常。生化检查：尿常规尿糖（-），尿蛋白（+）；总胆固醇5.98mmol/l，甘油三酯2.94mmol/l，高密度脂蛋白胆固醇0.81mmol/l，低密度脂蛋白胆固醇3.66mmol/l，血尿酸494umol/l，糖化血红蛋白7.8%，eGFR 70.44ml/min/1.73m²，其余正常；诊断“左锁骨下动脉，盗血（III期，完全型）、代谢综合征（原发性高血压3级 极高危、2型糖尿病、高尿酸血症、混合性高脂血症）、慢性肾脏病2期”，行左锁骨下动脉支架置入术，并调整降压药为“波依定5mg bid、阿利沙坦240mg qd”；停胰岛素，改用“安达唐10mg qd、格华止1.0 bid”控制血糖；“波立维75mg qd及拜阿司匹灵100mg qn”抗血小板，“立普妥20mg qn”调脂治疗。术后双上肢血压一致，转回社区继续慢病管理，加强饮食控制及运动锻炼，控制体重、血压、血糖、血脂等，3个月后患者体重75.6Kg，体重指数26.8Kg/m²，双上肢血压116-124/68-70mmHg，波依定减量为7.5mg qd；生化检查：尿常规尿糖（++++），尿蛋白（-）；总胆固醇3.86mmol/l，甘油三酯1.58mmol/l，高密度脂蛋白胆固醇1.33mmol/l，低密度脂蛋白胆固醇1.9mmol/l，血尿酸386umol/l，糖化血红蛋白6.4%，eGFR 80.21ml/min/1.73m²。

讨论

1该患者自述血压波动大，其实就是患者自测血压时上肢不固定所致；全科医生通过查体疑诊“锁骨下动脉狭窄”，查颈动脉彩超左锁骨下动脉起始部管腔重度狭窄，从而转诊到上级医院，使患者得到及时有效的治疗。

2该患者长期血压不达标就是因为没有对代谢综合征的各项指标综合管理，应尽量避免用增加体重和干扰血脂、尿酸代谢的药物，该患者使用“安达唐、二甲双胍”后既控制血糖又减轻了体重，阿利沙坦控制血压又降低血尿酸。

3这个病例说明社区医生充分利用好手中有限的设备，也能及时发现少见病；体现了上下联动治疗患者的优势，也是国家卫生工作方针所提倡的。

参考文献

［1］ Kargiotis O，Siahos S，Safouris A，et al． Subclavian steal syndrome with or without arterial stenosis: a review ［J］． J Neuroimaging，2016，26( 5) : 473 － 480．

［2］ 王波． 浅论用彩色多普勒超声技术诊断锁骨下动脉盗 血综合 征 的 临 床 效 果［J］． 当 代 医 药 论 丛，2016， 14( 15) : 123 － 124．

［3］ Potter BJ，Pinto DS． Subclavian steal syndrome［J］． Circulation，2014，129( 22) : 2320 － 2323．

作者简介：向碧英，西南医科大学中西医结合专业学士，中医主治医师，长期从事高血压、糖尿病等慢性疾病管理。

通信作者：万恒，四川大学华西临床医学院内科学硕士，全科医学主任医师， Email：[e-mail]