1例糖尿病肾病合并糖尿病足溃疡患者的护理

何晨茜

沭阳县中山医院 江苏沭阳 223600

【摘要】本研究通过 1 例糖尿病足合并尿毒症、wagner4期足溃疡伴感染患者，伤口的处理，通过动态评估伤口及营养因素，采取创面局部处理采用2次VAC治疗，和全身综合干预措施，取得良好效果。

【关键词】糖尿病肾病；糖尿病足溃疡；负压创面治疗（VAC）；

糖尿病是一种以血糖代谢紊乱为特征的慢性疾病，2型糖尿病是一种常见的糖尿病类型，多发生于中老年人，发病机制是胰岛素抵抗继发胰岛素分泌不足，引起血糖代谢异常，可导致心、脑、肾、眼、糖尿病足的并发症。糖尿病足是与下肢远端神经病变和血管病变相关的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏的一种病变，是糖尿病患者致残、致死的主要原因。糖尿病足的严重程度的分级方法最多还是瓦格纳(Wagner) 分级法^[1]。糖尿病可引发多种并发症，其中以糖尿病肾病最常见，随着糖尿病时间的延长，糖尿病肾病发生率逐渐升高，严重时可发展为肾衰竭，为家庭和社会带来沉重的经济负担^[2] 。糖尿病肾病（DN）是糖尿病患者死亡的重要原因，也是糖尿病患 者较为常见的一种并发症，维持性血液透析是治疗该病的常规方法^[3]。糖尿病患者伴有尿毒症时全身营养状况差，从而严重阻碍伤口愈合，也为糖尿病足的愈合加大了难度，多种换药方法相结合，能良好的促进伤口愈合。VAC 和现代湿性创面治疗比较，愈合时间缩短、愈合率明显增高、再截肢率降低^[4]。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：彭某，男，76岁，患者因“多饮、多食、多尿20年余，左足破溃3月余”入院，患者既往有“高血压、冠心病”病史，曾于当地医院诊断为“2型糖尿病”目前注射来得时8u控制，平素口服（阿司匹林、倍他乐克缓释片、拜新同、波依定、单硝酸异山梨酯缓释片），血糖控制不详。3年前因“糖尿病性肾病（尿毒症期）”开始血液透析，目前每周3次，去年11月份及今年1月份因“糖尿病足病”于南京医院行双下肢血管介入及右足趾截趾术。3月余前患者出现左足第1足趾破溃，定期于当地医院清创换药无明显好转，转入上级医院给予“人工皮”治疗好转出院，患者左足第1足趾破溃延期不愈，为求进一步治疗带至当地医院就诊。

1.2 全身评估：患者体重80kg，身高175cm, 体质指数（BMI）：26.1kg/m²。患者坐轮椅入院，精神疲倦，视物模糊，其随机血糖值为9.9mmol/L，血常规：中性粒细胞79.7%，血红蛋白90g/L，全程c反应蛋白27.3mg/L。生化全套：糖化血红蛋白7.8%， 白蛋白37.6g/L,尿素24.75mmol/L、肌酐495umol/L。入院时测T:36.4℃,P80次/分，R18次/分，BP130/80mmHg，患者小学文化，农民，无烟酒不良嗜好，家庭成员关系良好，经济一般，心理状态平稳，缺乏糖尿病自我管理知识及糖尿病足相关护理知识。

1.3 局部评估：患者两足皮温差，两侧足背动脉搏动差，右足全足趾缺如，左足第1足趾破溃发黑，伤口大小为4cm*3.5cm*2cm不规则，“人工皮”（脱细胞真皮基质）覆盖伤口，Wagner分级4级，清创后50%红色50%黄色 ，可探及骨及筋膜，溃疡7点方向探及潜行1cm，11点方向探及潜行0.2cm，中量渗液，无异味，周围皮肤胼胝形成，稍浸渍；无疼痛感。10月30日伤口分泌物培养结果：无细菌生长。患者拒绝其他辅助检查。

2 护理难点分析

2.1 合并糖尿病神经病变、血管病变和慢性肾功能不全（尿毒症期），高血糖使巨噬细胞功能障碍、创面炎症反应弱，直接导致成纤维细胞生长和胶原蛋白合成减少，致使患者罹患感染性疾病或伤口感染率增加且伤口难以愈合^[5]，同时由于血液透析患者，自身免疫功能低下，极易发生创口感染，也为糖尿病足的愈合加大了难。

2.2 患者应用抗凝药，每周3次血液透析，会延迟伤口愈合。

2.3 患者无家人陪伴平时仅有一名护工护理，伤口处理不及时。

2.4 患者年龄大，基础疾病多。

2.5 患者营养状况差，影响伤口愈合。

2.6 患者下肢动脉闭塞，足背动脉搏动差。

3 护理问题

3.1 皮肤完整性受损：与糖尿病足有关

3.2 营养缺乏：与蛋白质的摄入过少和丢失有关

3.3 血糖过高：与血糖代谢紊乱有关

3.4 知识缺乏：与缺乏糖尿病及足溃疡相关健康教育知识有关

4 护理目标

4.1 伤口面积缩小或愈合

4.2 患者营养状况较前改善

4.3 患者空腹血糖控制在8mmol/L以下，餐后血糖控制在12.0mmol/L

4.4 患者及家属掌握糖尿病及足溃疡相关健康教育知识

5 护理措施

5.1 伤口护理：

5.1.1 10月25日首次处理：常规采用0.5%碘伏消毒皮损及其周围皮肤，生理盐水清洗，使用锐器去除人工皮（脱细胞真皮基质）、部分皮损及坏死组织至出血，伤口大小为4cm*3.5cm*2cm不规则，伤口床50%红色，50%黄色，可探及骨及筋膜，溃疡7点方向探及潜行1cm，11点方向探及潜行0.2cm，创面中量渗液，无异味，周围皮肤胼胝形成，稍浸渍，使用真空负压专用泡沫接负压治疗仪，负压值过低则会导致负压失效、冲洗液浸渍皮肤。蒋琪霞等

^【6】针对53例慢性伤口治疗患者，将NPWT负压值控制在-125 mmHg，伤口治愈率为78．26％，伤口愈合时间缩短至(94．00+63．26)d．且未见不良事件。因此，从安全、有效性分析，-125mmHg作为NPWTi的负压值较为合适。

5.1.2 11月1日第二次处理：常规采用0.5%碘伏消毒伤口及周围皮肤，生理盐水清洗伤口床，保守性锐器清创后，伤口大小为3.5cm*2.0cm*1.0cm，伤口床100%红色，创面中量渗液，无异味，周围皮肤卷边有浸渍，继续使用真空负压专用泡沫接负压治疗仪，压力选择-125mmHg。

5.1.3 11月8日第三次处理：常规采用0.5%碘伏消毒，生理盐水清洗伤口及周围皮肤，伤口创面100%红色，周围皮肤浸渍，中量渗液，清创后基底100%红色，伤口大小为3.1cm*2.0cm*1.0cm，伤口床100%红色，创面中量渗液，周围皮肤有浸渍，无异味，伤口内层予以百克瑞抗菌敷料覆盖，持续抗感染，同时加速伤口愈合，不损伤肉芽组织及新生表皮，外层予以纱布及弹力网套固定。

5.1.5 11月11日第四次处理：同上，因不慎跌倒，左足第二足趾骨质破坏，转外院截左足第二足趾并伤口缝合。

5.2 营养支持：严格遵循糖尿病患者饮食治疗原则，根据患者体重、营养状况，计算出每日总能量，采取三餐平均分配原则，分配总能量，三餐之间或晚睡前进食少量点心或水果，适量增加蛋白质摄入，建议患者少食多餐，并增加食物的色、香、味及适宜的进食环境，以增加患者的食欲，改善患者的营养状况，使伤口愈合加速，疗程缩短。

5.2.1 蛋白质摄入护理：通常情况下，每周接受血液透析次数在2次的患者需要每天摄入 1.2g/kg 蛋白质，而每周接受血液透析次数在3次的患者需要每天摄入 1.5g/kg 蛋白质。此外，应当多摄入优质蛋白质，多食用富含蛋白质的食物，如鱼、蛋、奶等。此外，针对一些植物性非蛋白，需要限制其摄入量。

5.2.2 补充热量：接受血液透析的尿毒症患者在治疗后易出现呕吐、食欲不振的情况，因此会导致身体热量不足，长期下去便会出现营养不良的现象。而针对这一现象，医护人员应当 指导患者及其家属来保证患者摄入足够的热量，正常人的热量摄入为每天24~27kacl/ kg，而对于进行少量活动，较常静 坐的血液透析患者，每日摄入热量可保持在 35kcal/ kg，患者每日摄入的热量应当根据其血液透析器类别、透析液葡萄糖含量进行调整。

5.2.3 控制钾的摄入：医护人员必须要重视患者钾的摄入量，同时也可通过其尿量来判定患者身体内 钾的含量。饮食上，医护人员要引导患者尽量少食用菠菜、海带类蔬菜以及香蕉、橘子等水果，将其钾的含量控制在标准范围内。与此同时，若患者所服用的药物中钾含量超标，则应当注意慎服。

5.2.4 控制水分：当患者长期接受血液透析后，其尿量会出现明显的减少现象，而医护人员则要嘱 咐患者要控制水分的摄入，以免水分过多引起患者治疗期间出现体重加大、透析脱水量增多以及其他并发症情况。

5.3 用药护理：考虑其餐后血糖控制不佳，做好饮食宣教，少量多餐，用药依从性干预：告知患者相关的用药方法和用量，要求患者不得随意加减药物也不可随意服用偏方、中药等，避免出现肾损伤。观察患者有无用药不良反应，定期监测血糖，空腹血糖控制在8.0mmol/L以下，以减少血糖浓度波动对其机体的损伤，促进其创面的愈合。

5.4 健康教育

5.4.1 血糖监测：定时监测血糖，根据餐前餐后血糖情况合理调整胰岛素用量。血脂 血压监测：向患者讲解血脂血压监测的相关内容，指导患者定时监测血脂血 压，并根据结果调整用药量。血肌酐、尿素氮监测：指导患者每月监测血肌 酐和尿素氮，并根据测量数值计算肾小球滤过率，进而决定治疗和用药。

5.4.2 下肢活动指导：糖尿病专科护士建议患者适当运动，有利于体质量的控制，例如太极、气功、饭后散步等运动，既可以提高胰岛素敏感性，改善血糖和血脂代谢，还可以减轻患者的压力和舒缓紧张情绪。活动每天20-30min，每天1次。但是由于患者下肢有伤口，渗液较多，故建议患者下肢抬高制动，因为下肢长时间下垂，因重力原因可使下肢静脉回流不畅，影响血液循环。过度的活动，会增加局部耗氧量，影响伤口愈合。

5.5 心理指导：掌握患者的心理特点，并有针对性的引导，缓解患者紧张、焦虑、恐惧心理，同时指导家属加强社会支持，提高患者依从性。

6 评价

该例患者锐器清创结合封闭负压治疗，坏死组织完全清除，选用湿性敷料，创造湿性愈合的环境，伤口治疗有效，感染得到控制，面积明显缩小 ,为3.1cm*2.0cm*1.0cm，空腹血糖在伤口处理期间能够稳定控制在8.0mmol/L以下，营养状况较前明显改善，基本掌握糖尿病相关疾病护理知识，饮食上予以糖尿病肾病优质蛋白饮食，患者及家属理解并配合。

7 体会

糖尿病足患者的病程长。它是糖尿病并发症中一个严重的慢性并发症。糖尿病足的发生和众多因素有关，神经病变、血管病变、感染等都可引发糖尿病足的发生。糖尿病足溃疡通过传统换药方法进行治疗需要很长时间，且往往预后不佳，频繁的换药也给患者带来了极大的痛苦，控制和预防糖尿病足的发生和发展是我们一直努力的方向。VAC技术对糖尿病足溃疡具有加快患者创面肉芽组织生长、缩短创面床准备完成时间、提高治疗有效率、降低致残率等优点，而且因为其减少了换药次数，也极大的减轻了患者的痛苦和减少了临床工作量，是值得推广的技术。在临床应用过程中还发现，VAC装置的使用无需将带侧孔的塑料引流管插入泡沫敷料中，相比于VSD装置使用起来更为简便，也更适用于较大面积的创面，但VAC装置相对昂贵，在临床应用中应根据具体情况进行选择^[7]。湿性愈合理念在临床创面护理中的治疗效果明显优于干性愈合治疗效果，李荣^[8]的研究证实，相对于干性愈合，湿性愈合疗法治疗的创面愈合更快，治愈率更高。包括对病人进行足部保护的教育和指导、定期随访时检查对有足病变危险的患者的足进行足部专门护理。定期向糖尿病足的患者讲解保健和预防知识，使他们对治疗充满信心。我们一定会待患者如亲人，去关怀、照顾糖尿病足患者，使其安心治疗在良好的护理中恢复健康。

参考文献

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[3]杨静，蒋文勇，于黔，等.高通量血液透析对糖尿病肾病维持性血液透析患者氧化应激和微炎症状态的影响 [J]. 广东医学，2016，37（18）：2784-2786.

[4]牛文芳，姜玉峰，朱平，等糖尿病足溃疡患者局部封闭式负压治疗效果研究，《足踝外科电子杂志》 2019 年 6 月 第 6 卷 第 2 期 .

[5]郭志颖.三种清创方法结合整体护理干预在Ⅱ~Ⅳ期压疮患者中的应用[J].齐鲁护理杂志,2016,22(9):98-99.

[6]蒋琪霞．李晓华，彭青，等负压伤口治疗技术用于53例慢性伤口的效果评价[J]．中华护理杂志，2012，47(4)：293-296．

[7]邰药，张承德，王进勇，等封闭式负压引流治疗糖尿病足溃疡的疗效，《中国现代手术学杂志》2017年21卷1期 52-54.

[8]李荣.干性愈合与湿性愈合疗法治疗Ⅱ期、Ⅲ期压疮的效果比较[J].护理研究，2014,28(5):1851-1852．