给医学教育提供错误机会的意义

阳忠诚

重庆市九龙坡区中医院

摘要：什么是医学教育，即使是对文献的深入分析也难以得出一个统一的定义。辅导被认为是一种提高手术室动手技能的技术，非技术技能，如患者沟通、领导和团队合作，甚至是医生幸福感。证据基础不多，但在不断增长。然而，事实证明，一个共同且一致的定义是难以捉摸的，很明显，当医学教师讨论“指导”时，我们并不总是谈论同一件事。在“教学”、“指导”和“给予反馈”的维恩图中，似乎有足够多的重叠导致混淆。辅导是在这三项活动的交叉点上找到的，还是完全是另一回事？如果医学教育工作者想对医学指导的优点和潜力进行有意义的讨论，我们必须知道我们正在讨论的确切内容。

关键词：医学教育；临床失误；

1.简介

医学院的学习环境会影响学生的幸福感。医学院的课程要求和竞争文化可能会对学生的幸福感产生负面影响。通过创造包容和协作的学习环境，医学院可以支持学生的福祉以及学习和发展。注重结果（考试结果）意味着学生失去了鼓励终身学习的过程。对考试失败经历的研究强调，医学院的文化阻止了对失败的讨论。然而，通过提供失败的安全空间，医学教育可能会鼓励成长。

2.临床失误与模拟失误

我们知道，在复杂的临床环境中犯错误可能会对患者造成伤害，但在医学院犯错误可能会导致考试失败。根据我的经验，评估设计并不总是反映临床复杂性或支持从错误中学习。使用多项选择题广泛地评估学生，让他们知道答案只有一个，而不是复杂的临床现实。评估风格与临床复杂性之间的这种脱节导致了以成就为中心的文化而不是以过程为中心的文化，也忽视了专业社交的需要，学生需要学会对医疗错误持开放态度。为了探索试错、学术失败和临床失误之间的关系，我使用了心态理论，以从“失败”项目中学习为基础。证据表明，关于错误和失败的讨论仍然对临床医生有重大的情绪影响。认识到这种情绪影响，课程改革旨在为学生提供空间，让他们在一个更加学院化的环境中安全地体验这些情绪^{[1, 2]}。

心态理论指出，有固定心态的人将能力视为静态的，因此将失败理解为缺乏能力。另一方面，成长心态将能力视为后天获得的，因此将失败视为发展的机会。它可以通过榜样学习和发展。然而，鼓励成长心态的医学课程空间有限。医学课程的压力意味着，在没有严重后果的情况下，几乎没有空间练习出错^[3]。那么，学生何时以及如何学会犯错误并接受错误的后果呢？在教育方面，有证据表明，学生希望避免被贴上坏学生或失败学生的标签，不能谈论失败和避免寻求帮助，而在临床文化中，对错误持开放态度对患者安全至关重要。无法谈论失败的感觉与对职业身份的反思相冲突，因此学生必须进行社会和认知重构。大多数学习支持是以“反应性缺陷”模式而不是“积极发展心智”模式提供的。同样，这导致有困难的学生不愿意寻求支持。与所有一年级医学生合作，目的是鼓励这些技能与成长之间的联系，而不是补救^[4-6]。

反思评估的时间安排和独立学习所需的技能等问题，让人们意识到课程设计本身正在加剧贫困。在为练习不熟悉的技能提供课程空间的过程中，干预为一系列任务的发展提供了空间。修订方案的两个关键组成部分是同行评估和自我评估。学生们以前被鼓励使用反馈来改进未来的作业，但没有得到正式的支持。使用互动封面提供了一种循环的发展方法，使学生不再把作业当作独立的工作来思考。在学生提交形成性任务之前，他们被要求对自己工作的优缺点进行评论^[7]。这鼓励学生诚实地看待问题，关注发展，而不是认为承认弱点会带来负面后果。考虑到成功的机构压力很大，“失败”项目开始探索让学生体验和处理失败如何对学生学习产生建设性影响，并对幸福产生积极影响。这一点随后被纳入医学院课程，反思对失败保持沉默意味着学生的最大利益并不是教育实践的核心。为了充分培养医学生并确保他们为专业实践做好准备，应该给他们更多的空间来理解学习犯错如何导致成长和改变^[8-10]。

3.讨论

本主题是医疗教育中面对错误的师生协作性质。它与反馈（单向过程）不同，因为它是双向的：共享过程。研究认为，反馈是辅导的重要组成部分，但在反馈过程之后必须共同制定学习和变革计划、实现这些变革的策略以及衡量或量化这些变革的方法。本文通过揭开其本质的神秘面纱并详细说明寻求讲解的过程，从而有助于使医学教育中的辅导变得清晰。我现在可以对教师角色固有的角色和活动提出更清晰的定义。然而，在我将其纳入我的教学实践之前，我仍然希望有一个更有力的辅导证据基础。研究指出，辅导计划与更好的学习者参与接收和反思反馈的过程、减少防御、增加被支持的感觉以及减少反馈过程中的障碍有关。承认和理解这一点至关重要：辅导是为学习者准备的，因此最终他们可以改善对患者的护理。我们绝不能忽视这一点。改进性能的指标是故事的一半；另一半必须专注于受训者在这种教学二人组中的想法和行为。

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