胆道闭锁术的手术配合

郑志强，郑春莹，钟颖，黄柳芳

中山大学附属第一医院 510080

【摘要】胆道闭锁是婴儿期肝内外胆管进行性炎症及肝纤维化的疾病，其病因及疾病进展机制尚不清楚。胆管与空肠Roux-en-Y吻合术与Kasai肝门空肠吻合术作为常见的胆道闭锁治疗术式，其中胆管与空肠Roux-en-Y吻合术在我院手术治疗中为首选。受胆道闭锁手术过程复杂性的影响，在手术治疗过程中护理人员需要提供高质量的手术配合，以此为胆道闭锁治疗工作提供便利。基于此文章就胆道闭锁术的手术配合进行研究与分析。

【关键词】胆道闭锁 手术配合 护理模式

胆道闭锁是一种婴儿期肝内外胆管进行性炎症及肝纤维化疾病，表现为进行性加重的黄疸，伴大便颜色变浅、尿黄、泪黄、汗黄，并逐渐出现肝硬化症状。如不治疗平均生存时间约1年。其病因及疾病进展机制目前尚不清楚，特发性免疫反应、感染、毒素及遗传易感性等因素综合作用可能是致病因素。

1. 胆道闭锁

1.1定义

胆道闭锁是先天性胆道发育障碍导致胆道梗阻，是新生儿胆汁淤积最常见的原因。病变可累及整个胆道，亦可仅累及肝内或肝外的部分胆管，其中以肝外胆道闭锁最常见。发病率女性高于男性。

1.2病因与病理分型

病因尚未完全明了，目前已知的病因以先天性发育畸形学说与病毒感染学说两种理念为主，根据患儿病因分型，其大体类型主要分3型：胆总管闭锁、肝管闭锁、肝门部闭锁。

胆道闭锁的病理分型包含Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型。

Ⅰ型为胆总管闭锁，包括a胆总管下端闭锁和b胆总管高位闭锁2个亚型；

Ⅱ型为肝管闭锁，包括：a胆囊至十二指肠间的胆管开放，而肝管完全缺损或呈纤维条絮状b肝外胆管完全闭锁c肝管闭锁，胆总管缺如；

Ⅲ型为肝门部肝管闭锁。6个亚型分别为：a肝管扩张型b微细肝管型c胆湖状肝管型d索状肝管型e块状结缔组织肝管型f肝管缺如型。

二、临床表现

胆道闭锁在临床中以黄疸、肝脾大、营养发育不良为主要表现。具体表现类型如下：

黄疸：梗阻性黄疸是本病突出表现。患儿出生1~2周后，生理性黄疸未消退，反而呈进行性加重。大便为陶土色，尿呈浓茶样。（正常足月儿于生后2~3天内出现，4~5天达高峰，在2周内消退。）

肝脾大：出生时肝脏正常，随病情发展而呈进行性肿大，2~3个月即可发展为胆汁性肝硬化及门静脉高压症。

营养及发育不良：初期患儿情况良好，营养发育正常。至3~4个月时出现营养不良、贫血、发育迟缓、反应迟钝等。

为保障患儿身体健康的有效恢复，临床治疗以手术治疗为主要方式，常规先行腔镜肝外胆道探查，进而为手术进展奠定基础。

三、开放手术配合

对胆管空肠“Y”式吻合术手术过程中的护理配合工作进行分析，护理配合需要在手术前一天进行准备，以保障手术物品配合的全面性，具体配合工作内容如下：

环境准备。为保障手术过程中，患儿体温的保持，护理人员应当对手术温度进行调节，以22~24°C为宜、湿度以50%~60%为宜，同时需要准备加温机。

体位准备。啫喱垫一套与皮肤压疮评估表。

病人准备。围绕患儿手术需求进行准备工作，准备外周补液，同时对患儿贴眼贴（视情况）、贴负极板、导尿。与医生一同调整体位（肝下垫枕，防悬空）

用物准备。从辅料包来讲，主要以小儿外仪、甲包、甲衣为主；从普通备物来讲，需要准备小儿常规针、微乔圆针（4/0）、刀片（15#）、丝线（0#、1#、4#）、注射器（10ml）、针头（1ml）、电刀擦、灯套、吸针板、吸管、显微蚊弯、22号红色尿管（铁吸管胶粒）等；从特殊用物来讲，需要准备可伸缩电刀；进口缝线（4/0微乔圆针、5/0prolene、5/0单股、5/0快微乔）；刘教授三件宝；冠昊补片（3×5cm）；‘肾水’—20mlNS加半支肾用于术中出血喷洒；大碗内盐水加半支肾湿夹纱。

四、配合步骤

4.1常规消毒、铺巾

1.朗索消毒皮肤

2.铺巾

递一块治疗巾/中单塞右侧腰部；

依次递四块治疗巾、切口上中单、中单铺独脚台、切口下中单、切口下双夹单、孔巾（箭头向上）

4.2固定术野、酒精消毒皮肤

1.递4/0微乔固定孔巾与皮肤、血管镊、线剪

2.递一块干夹纱擦拭多余消毒液；递75%酒精纱球消毒皮肤

4.3切口：于肋缘下切开皮肤至腹腔

递15#刀、两块干夹纱，递医助小弯；切开皮肤后递电刀切开、血管镊、小弯；递甲勾牵开皮肤；更换湿夹纱

4.4切断肝圆韧带

递两把小弯夹闭肝圆韧带，组织剪剪断，1号丝线结扎、线剪

4.5游离

递S拉钩牵开组织，扩大术野。将肝门部向上翻起，使肝门部暴露良好。递分离钳、血管镊、花生米沿胆管和纤维条索状的肝管，向肝门部分离。出血处0号线结扎或5/0prolene缝线缝扎

4.6胆道造影；切除胆囊

1支美蓝加NS稀释到10ml，用10ml注射器加1ml针头抽好，打入胆囊内，观察闭锁所在处。递弯钳两把钳住胆囊，组织剪剪除胆囊。递0#丝线结扎、血管镊、线剪

4.7将肝门纤维块分离去除

递显微蚊弯、花生米、眼科弯剪；递0#丝线结扎肝门静脉的细小静脉

4.8空肠与胆管吻合+空肠与空肠端侧吻合（“Y”式吻合）

1.空肠与胆管吻合：递15#刀切断空肠，安多福纱球消毒；将空肠远端与胆管吻合，递5/0单股、血管镊、眼科直剪

2.肠肠端侧吻合：近侧空肠断端和在距离空肠襻35--45cm处，行端侧Y形吻合，递电刀在远端空肠侧壁切口，安多福纱球消毒，递5/0单股缝合吻合缘

4.9防反流术

递小弯钳、血管镊，电刀在空肠侧壁切一切口；安多福纱球消毒；血管镊夹起空肠内壁，递15#刀剥离至粘膜层；递5/0单股缝合闭拢肠管；眼科剪修剪补片，覆盖于此处，5/0普理灵固定。此段闭合肠管外，递0#丝线结扎，再递5/0单股缝合扎闭肠管

4.10冲洗腹腔，放置引流

递多把小弯提夹腹壁，铁吸管装好珠龙，温灭菌注射用水冲洗腹腔。递酒精消毒腹壁，15#刀切口，小弯、脑室引流管，递4/0微乔圆针、血管镊固定引流管，线剪

4.11关腹

递3/0微乔缝合腹膜，4/0微乔圆针缝合肌层及皮下组织，皮肤用5/0快微乔连续皮内缝合。清点用物。酒精消毒，伤口贴。

五、护理要点

1.术前访视与心理护理：

消除患儿和家属恐惧焦虑心理

指导术前禁食禁饮及注意事项

指导鼓励父母参与围手术期护理

介绍手术室环境与手术过程

2.预防感染：术前半小时使用抗生素，所有无菌物品应在有效期内。

3.预防低体温：提前将手术间温度适当升温，将消毒液、补液、术中冲洗用的液体放温箱预热，电热毯、暖风机将手术床预热，防止患儿术中低体温的发生

4.皮肤保护：患儿年龄少，皮肤幼嫩，容易发生压疮，因此对手术床的铺设要求平整无皱褶，采用啫喱垫、流体垫等方法进行皮肤保护

5.体位摆置：肝下垫枕，两手上举，呈投降状

六、总结

胆道闭锁手术过程相对繁琐，为确保手术过程的顺利开展，护理人员需要配合医生手术过程提供配合。经护理人员的高度配合，胆管空肠“Y”式吻合术取得成功。

【参考文献】

[1]费蕾蕾,万素莲,李炳,周玥,袁敏,黄萍,孟红艳,张媛媛,苏梦瑶,裴一善.3D腹腔镜肝门空肠吻合术治疗小儿胆道闭锁的护理配合[J].长春中医药大学学报,2021,37(04):888-891.

[2]吕成超,肖静,向义,李鹏,黄白沙,岑龙,黄艺文.小儿胆道闭锁手术日龄的危险因素分析及策略[J].肝胆外科杂志,2020,28(03):190-193.

[3]杜敏,郑珊.胆道闭锁手术治疗进展[J].中华小儿外科杂志,2020(03):276-277-278-279-280.

[4]伍新平.先天性胆道闭锁患儿的手术护理配合[J].全科护理,2018,16(14):1736-1737.

[5]李实英,刘小艳,姜定湘.手术放大镜下改良kassi术治疗婴幼儿胆道闭锁的术中护理[J].当代护士(下旬刊),2017(08):97-98.