混合痔PPH术后吻合口狭窄手术松解术疗效分析

苏维霞

松滋市人民医院肛肠科 湖北松滋 434200

摘要：在混合痔的手术治疗中,PPH术现被广泛应用于重度环状混合痔,直肠粘膜脱垂等疾病的治疗。与传统外剥内扎术相比，具有疼痛少，创伤小，术后恢复快等优点，但PPH术后并发症也较多，其中术后吻合口狭窄较为常见，可导致患者排便困难,严重影响患者的生活质量，轻度狭窄经手法扩肛得以缓解，重度狭窄经手法扩肛效果不佳，需要再次手术松解。我们从2015年-2021年对PPH术后吻合口狭窄患者行手术松解治疗，术后效果满意，现报告如下。

关键词：混合痔PPH术后；吻合口狭窄；松解术。

在混合痔的治疗过程当中，采用手术治疗是一种比较常见的方法，其主要的手术方式为痔上黏膜环切钉合术，这种手术的优势就在于其对患者所造成的创伤面积比较小，并且患者在手术之后的恢复速度也比较快，患者自身的痛苦程度较低，但是，其所具有的并发症也所比较明显的，术后吻合口狭窄是这种手术治疗过后常见的并发症之一，而其对于患者的最直接影响就是会导致患者出现排便困难的情况，孤儿对患者的日常生活质量也会产a生比较严重的后果与影响。鉴于此，本文通过针对2015年-2021年对PPH术后吻合口狭窄患者进行手术治疗，将其狭窄的瘢痕组织以及瘢痕增生现象进行改善，切实帮助患者改善了临床症状与生活质量，现报道如下。

1 资料与方法

1. 1. 临床资料

患者因环状混合痔行PPH术后出现吻合口狭窄的患者共8例: 男2例, 女6例, 年龄在30-60岁之间。因肛内肿物脱出伴间断便血入院，诊断为1.环状混合痔2.直肠粘膜脱垂,入院后完善相关辅助检查，排除手术禁忌症后在椎管内麻醉下行PPH术+外痔切除术，术后予抗炎、坐浴、换药及对症治疗；患者均于术后约1月时出现大便变细，约食指粗，排便困难，每周手法扩肛1次，效果不佳；约术后2月时排便明显困难，成形大便难以排出，肛诊吻合口呈环形瘢痕增生，狭窄明显，食指进入困难伴疼痛，诊断PPH术后吻合口狭窄。
1.2手术方法:
首先，在手术开始之前的1天给予患者复方聚乙醇电解质散进行口服，或者是对患者进行清洁灌肠。

其次，手术所采用的是腰硬麻醉方式，待椎管内麻醉成功后，患者取截石位，常规消毒、铺巾，稀碘伏反复消毒肛管及直肠下端:用电刀将吻合口2-3、6、9-11点处增生的瘢痕狭窄环行放射状完全切断，术中扩肛，在麻醉状态下3个手指顺利通过，喇叭肛门镜能顺利通过为度。针对局部存在的肉芽增生情况从而导致的突入肠腔内造成的狭窄，应该从末端的位置逐步向着基底进行片状切除治疗，之后适当游离，达到切口处远近两侧的黏膜下层位置处。尽可能确保切口两侧的黏膜层组织能够缝合之后恰好覆盖创伤面。

最后，则需要针对患者进行术后的临床症状观察，通过了解患者的伤口出血情况，避免患者出现伤口感染的现象，从而在最大程度上避免了并发症出现的可能。

1.3术后处理:

术后予抗炎、坐浴、换药及对症治疗，2周后指诊，了解吻合口松解后恢复情况。
2 结果

8例患者术后排便均较前明显通畅，大便变粗，超过大拇指，住院2周出院；出院后每周复查1次，未出现瘢痕继续增生情况。
3 讨论:
混合痔是常见的肛肠类疾病，此疾病是指发生在病人肛门同一方位齿线上面或下面，静脉曲张形成团块，存在内外相连、无明显分界等临床症状与表现。混合痔主要表现为便血、肛门部肿物，还会伴有排便疼痛感、肛门异物感、肛门坠胀感，部分病人还发生了瘙痒、分泌物等情况。混合痔的发生多因Ⅱ、Ⅲ期内痔未及时治疗，反复脱出，以致筋脉横解，气血瘀滞不散，导致本病发生。此外，混合痔的发生和饮酒、生活习惯、饮食习惯也有直接关系。混合痔治疗中，常用治疗方案为PPH手术。PPH中文名称为美国强生微创痔疮手术，临床也将其称作为吻合器痔上黏膜环切手术，是指在肛垫学说基础上采用吻合器治疗病人痔疮性疾病，治疗期间不会破坏到病人肛垫正常生理功能，而且可缩短手术时间，同时可减轻与改善术后疼痛感，术中通过对直肠黏膜及黏膜下层组织进行环形切除，可实现治疗的目的。

环状混合痔PPH手术，较好地起到了“断流”“悬吊”等作用，对脱出、出血的痔能达到很好的治疗作用，已得到了广泛的共识。从临床的实际应用与推广角度来看，这种手术治疗混合痔之后，术后患者的创伤较小，并且恢复速度也相对较快，越来越多的痔疮患者会选择这样的治疗方式，但随着PPH手术例数的增多，不同的并发症也相继出现，其中吻合口狭窄的报道也不鲜见，且严重影响患者术后的生活质量。其发生原因，可能与以下几个方面有关:(1)吻合口长期炎症刺激，导致增生，因此，PPH术后伤口换药很重要，将抗生素栓剂置吻合口处。(2)异物刺激增生:术中吻合口出血，行可吸收缝线缝合，导致钛钉长期不脱落，作为异物长期刺激，导致吻合口增生。(3)吻合口张力过大，局部血液运行不良，瘢痕增生，手术者为了尽可能的切除更多的直肠粘膜及粘膜下组织，术中用力牵拉荷包线，导致局部张力过大。(4)荷包缝合过深，如果荷包深达肠壁肌层，则增加了瘢痕增生的危险。(5)瘢痕体质患者:这类患者术前应慎重选择手术方式。

根据国家中医药管理局1995年制定的(肛门直肠狭窄诊断标准):(1)轻度狭窄:可排出软便，但需努挣或轻压肛周，帮助排便，指诊时食指通过困难。(2)中度狭窄:排便困难，指诊时狭窄部有阻力感，食指不能通过并触痛。(3)重度狭窄:排便极困难，常伴假性大便失禁，指诊时小指通过困难并触痛。8例患者PPH术后2月均为排便困难，指诊食指不能通过并有明显触痛，属于中重度直肠狭窄，为PPH 术后严重并发症。通过这8例病例提醒我们，手术前我们必须做到对每台手术风险有正确认识，做到心中有数；术前加强与患者及家属沟通交流，告知患者及家属手术中及术后风险、并发症；一旦出现并发症及时诊治，解决问题。

针对混合痔患者采用pph手术治疗过后出现的吻合口狭窄情况进行治疗，丰富的临床经验告诉我们要尽早进行手术，通过切开狭窄的瘢痕环状物质，或者是切除掉已经出现增生的瘢痕组织，进而切实帮助患者减轻痛苦，改善患者的临床症状。为此手术前后应该从以下几个方面入手。其一，要在手术之前进行肠道清洁工作，手术前的1小时应该给予相应的抗生素，避免手术过后出现感染的可能。其二，应该尽可能减少缝合线的残留，这样才能确保缝合的过程当中尽量存在于同一个水平面，深度不能过深，以到达黏膜下层为最佳。其三，要注重患者在手术后的饮食指导，通过加强粗纤维膳食的配比，从而帮助患者消除在排便过程中的恐惧心理，鼓励患者正常进行排便。

参考文献:

季加孚，步召德，吻合器在直肠外科手术中的合理应用，中国实用外科杂志，2007.27(6):451-452.