病案管理与法律责任

武婵

南京市高淳人民医院病案室 南京 210000

摘要：病案是医疗机构记录临床实践的主要渠道，蕴含着复杂的医疗数据信息，整合医疗单位丰富的实践经验，是我国医护人员在工作过程中所凝结的智慧结晶，从法律层面来看，医疗事故纠纷行政处理过程中，需要将病案作为司法程序执行的重要依据，也是医患双方责任归属的重要参考，受到了医疗机构以及司法机构的广泛关注。医疗纠纷是当前社会发展存在的热点问题，病历资料在民事诉讼举证中具有重要地位，分析病历管理与法律责任之间的内在联系，了解病历书写以及病案管理的重要性，全面提高病案管理质量，维护医患双方的根本利益。

关键词：病案管理；法律责任

Medical record management and legal liability

Wu Chan, Nanjing Gaochun People's Hospital, Nanjing 210000, China

Abstract: Medical record is a major channel records of clinical practice of medical institutions, medical data with a complex information, integration of medical units rich practical experience, is China's health care workers in the working process of the condensation wisdom crystallization, from a legal perspective, malpractice dispute administrative processing, need to medical record as the important basis of the judicial process to perform the It is also an important reference for the responsibility of both doctors and patients, which has been widely concerned by medical institutions and judicial institutions. Medical dispute is a hot issue in the current social development, medical record data plays an important role in civil litigation proof, analyze the internal relationship between medical record management and legal liability, understand the importance of medical record writing and medical record management, comprehensively improve the quality of medical record management, safeguard the fundamental interests of both doctors and patients.

Key words: medical record management; The legal responsibility

病案是医疗行为的主要载体，在法律医疗诉讼的过程中，能够为“举证责任倒置”提供证据，侵权责任法的实施丰富了病案质量的内涵与作用，在病案记录的过程中，病案内容需要充分体现出医务人员现有的专业技术水平，并以此为依据进行医务人员职业道德规范和道德观念准则的制定。医务人员需要充分了解到医疗文书所具有的法律地位，要求在病案管理的过程中，参与病案记录的医务人员需要自觉遵守病案内容的真实性和准确性原则，医疗护理工作要结合法律明文规定，切实维护医患双方的合法利益，有效降低医患纠纷问题的发生几率。

1. 病案管理的主要作用和法律地位

在分析病案的作用和法律地位时，首先需要了解病案的价值，如图所示病案能够调节医患之间的关系，作为教学体系中的重要参考，为医保证明文件的签发提供参考，同时也是医疗科研的重要依据，是医疗法律案例的主要分析内容，为医患纠纷提供重要举证。医生在救助病危患者时，要参考病案数据中的相关内容，作为珍贵的科研材料，通过对多种病案类型的积累与分析，能够清晰地认识到某一病症的发展规律，为后续医疗事业工作的开展奠定有力基础。其法律作用来看，病案能够被医疗事故、医疗争议提供是非证据，明确事故责任方，病案是临床实践的真实记录，也是个人保健的主要参考依据，也是医疗技术鉴定和法律鉴定的基础。全面提高医院病案管理的综合水平，能够起到市场预测作用，充分反映出医院所具有的医疗水平，通过病案对医务工作的整个工程环节进行全面记录，成立患者疾病转归档案，作为临床教学和科研的基础性材料。

图：病案的价值

病案管理质量的提高，能够引导医务人员充分认识到病案内容在法律责任中所具有的地位和作用，自觉遵守相关法律规定，在发生医疗事故纠纷时能够履行法律责任，具备一定的举证能力。

2. 病案的证据和依据作用

在出现法律纠纷时，病案能够决定公民所具有的民事权力，作为公民民事行为的重要准则，在实际应用分析的过程中，通过对病案数据的详细调查，判断患者的人身损害程度，并将其作为意外伤害或过失医疗行为的重要医学证据。病案通常详细记录患者病情发展的整个过程，在出现法律争议时通过司法鉴定将最终结果作为法律判决的主要依据，保险公司根据病案内容计算最终的理赔费用，是医疗事故技术鉴定的重要参考，也是医疗人员损害公民利益的主要依据。在此基础上，分析具体医疗费用，判定最终的赔偿金额，病案是医院出事疾病诊断书的重要材料，能够对患者的病情严重性给予证明。近年来，随着医院综合信息系统的构建，电子病逐渐改变传统的临床档案记录形式，广大医务人员和病案管理人员深刻认识到病案对法律责任履行的重要意义，不断完善电子病案的相关政策法规，目前电子病案已经成为医院信息系统的核心，能够保证计算机技术与医疗信息的同步性。

3. 病案在民事诉讼举证中的作用

在民事诉讼工作开展的过程中，当事人需要结合个人所提出的观点主张提供证据，以此作为证明责任归属方的重要依据，最高人民法院关于民事诉讼证据提交的相关规定中，明确指出当事人需要对个人所提出的诉讼请求提供证据事实，以此来做作为反驳对方诉讼的事实依据。因此，需要提供证据证明诉讼内容的真实性，举证责任倒置原理，参考人民法院民事诉讼证据若干规定，医疗行为所引发的侵权纠纷，需要有医疗机构提出证据，证明个人的医疗行为与最终的损害结果之间并不存在因果关系，根据证据的真实性和最终强度，来判断医疗过错的责任方。一般情况下，在证据提交的过程中，主张同一责任方的举证证明，但在特殊条件下存在举证责任倒置行为，当证据不足或证据缺失时，无法证实当事人的法律主张，最终的举证责任由当事人承担。在病案管理的过程中，需要真实的反映出病案医生对当前疾病的推理过程，确保临床思维的准确性，以此作为诊断结论是否正确的判断依据，想要保证后续医疗方法的合理性，就需要对疾病问题进行观察，找出当前医院医疗质量管理存在的难点问题。一部分病案记录过于简单，重要的诊疗信息不完善，缺乏可作为证据的会诊记录单和病理报告，无法真实通过病案反映出病人的病情变化，医务人员对整个疾病诊疗过程的数据记录是最真实的医疗文件。当记录内容显示对患者造成根本性损害，判断医疗纠纷中医疗机构属于过错方，以此为依据找寻与医疗机构相关法律规定。在病案管理过程中，严格预防病案隐匿问题的发生，如果在病案形成过程中出现篡改与损坏痕迹时，需要承担法律责任。

4. 强化病案管理人员的证据意识

在医院内部建立三级医生查房制度，在病危患者抢救和疑难病症处理的过程中，要有效落实医疗安全管理制度，对医疗工作的开展情况进行综合检查，全面提高病案管理的整体水平，改变传统的病案书写方式，严格落实法律责任指导思想。要求医院病案管理部门，需要提高监控管理的实时性，要密切关注医嘱的变化，根据病人的病情状况进行适当的诊疗处理，尽量避免中途医师变更，做好诊疗记录的交接处理，同时，要在病案管理阶段充分认识到病案所具有的证据作用，站在法律的角度重新看待病案管理的重要性。诊疗过程中患者出现拒绝治疗检查的现象时，要进行真实的医疗记录由患放确定签字，在病案管理的过程中杜绝不真实数据的录入，保证医疗记录的合理性。同时，在医疗活动开展的过程中，要充分体现出以人为本的服务思想，维护患者的生命权和知情权，在医疗诊断过程中，一部分医疗器械在使用阶段存在风险性，导致最终的医疗结果具有一定的不确定性，受到医疗意外不可预测性的影响，医疗事故的发生不可避免。一部分患者由于缺乏医学常识，对医疗诊断的期望过高，往往无法接受不利的诊断结果，因此，医生有责任在术前将手术的具体治疗方案告知患者，向患者说明病情和医疗情况，要求患者了解在手术实施过程中可能存在的各类医疗风险问题。当受到特殊环境影响，无法直接向患者说明医疗风险问题时，需要向患者家属进行说明并取得书面同意，知情权是法律赋予患者的合法权益。

总结：病案作为医疗诉讼中的原始依据，是医院各项工作开展的主要信息载体，能够对患者疾病诊疗过程进行充分记录，为医疗保险、伤残鉴定等信息提供相关证明，随着医护人员法律意识的不断增强，患者在医疗纠纷处理阶段，对病案内容的要求有所增加。需要将病案管理工作作为医院综合发展的重要条件，改革传统的病案回收、登记等工作，通过计算机网络的合理应用，提高患者的自我法律保护意识，有效预防和减少各种医疗纠纷问题，对患者病情的发进行真实记录。

参考文献：

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