天麻钩藤饮加减治疗肝阳上亢型眩晕医案一则

卫玉莹 赖苏瑾 杨迎春 方侠仪 户方芳

华北理工大学 河北 唐山 063000

摘要：眩晕病位在头目，而责之于肝，肝经之热易上冲头目发而为眩晕，其临床分型为肝阳上亢型眩晕，病机总体属于阳亢于上而阴亏于下的上盛下虚之候，临床上常以天麻钩藤饮加减治疗本病。

眩晕是眩与晕的总称，眩是指眼花或眼前发黑，晕是指头晕甚至感觉自身或外界景物旋转，二者常同时并见。晕眩轻者闭目即止；重者出现站立不稳、恶心、呕吐等症状，其临床上多分为肝阳上亢、痰湿内阻、淤血阻窍、肾精不足、气血亏虚5个证型^[1]，其中肝阳上亢型最为常见，辨证要点归纳为头目眩晕、胀痛，头重脚轻，腰膝酸软，大便偏干，口干口苦，睡眠差，伴心烦、舌红少津、脉弦或弦细数。

肝阳上亢型眩晕之病因病机总体属于阳亢于上而阴亏于下的上盛下虚之候，肝五行属木，五气属风，为风木之脏，体阴而用阳，多藏相火，情志所伤，房劳过度，以及耗伤阴津等皆可使肝火内生，风自发之。一方面肝主筋，主肢体筋脉运动，肝风内动则可见肢体筋脉拘挛抽搐，头摇目眩。另一方面，若肝肾之阴不足，肝阳亢逆无制，气血上冲，则也可有眩晕耳鸣，头目胀痛，面红目赤的症状，肝性失柔，故急躁易怒；阴虚心失所养，脾不得安，则见心悸健忘，失眠多梦。明代王肯堂《证治准绳》云：“颤，摇也；振，动也。筋脉约束不住而莫能住持，风之象也”，肝主升主动，其病机极易化风动风，“风气通于肝”“风胜则动”，其病变多表现为肢体振摇，头晕目眩之状。肾属水，肝属木，水生木，母病及子，肾水亏虚不能上滋肝木，致肝阴亏虚，阴不制阳，肝阳化风，肝风内眩，风阳升动，上扰清窍，且肾为先天之本，藏水生髓，而脑为髓之海，脑海失充，则发眩晕。如《临证指南医案》载“夫阳动莫制，皆脏阴少藏，自觉上实下虚”。肝阳上亢，抗逆无制，则可见上实下虚，出现眩晕昏仆，步履不稳，头摇震颤等症状。明代《医学纲目 颤振》也云“所谓风气胜，而头目眩晕者，由风木旺，必是金衰不能制木，而木复生火，风火皆属于阳，多为兼化，阳主乎动，两动相搏，则为旋转”。故肝阳上亢眩晕之病总体属于肝阴不足，或肝肾阴虚，不能制阳，以致肝阳亢于上，肾阴亏于下的本虚标实之证。

而肝阳上亢眩晕之治疗方药，在《本草经疏》中早有记载，天麻为：“ 凡头风眩晕，与夫痰热上壅，以致眩晕及眩 所必须之药” 。《本经逢原》谓：“ 诸风掉眩，眼黑头旋，风虚内作，非天麻不治。故肝虚不足，风从内生者，天麻、川芎以补之”。可知天麻为治疗肝阳上亢的良药。《中医内科杂病证治新义》中记载天麻钩藤饮有平肝熄风，补益肝肾之功效，故此病多选用天麻钩藤饮加减治疗。现代药理研究方面，天麻、钩藤具有改善微循环、降血压、扩血管、抗血小板聚集等作用^[2]，此外，有人发现天麻钩藤饮是经临床实际证明有效的降压方剂，而且还能显著改善肝阳上亢型高血压病患者的头晕头痛、急躁易怒、口苦口干、目赤面红等典型症状，其机制与抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)相关，对肝阳上亢型眩晕的临床治疗有很大的指导意义^[3]。

病例 男性,53岁,职工，2019年8月11日诊。主诉：眩晕耳鸣2小时。患者高血压病史多年，于2小时前由于争吵恼怒出现眩晕耳鸣，自觉视物旋转，无恶心呕吐。平素失眠多梦，易怒急躁，头重胀痛，遇劳，恼怒均可加重头痛眩晕，睡眠休息可缓解，面红口苦，舌红苔黄，脉弦数。中医诊断为眩晕 肝阳上亢证，中医给予平肝潜阳，清火息风的治法，方剂选择天麻钩藤饮加减，具体如下：天麻10g钩藤10g 石决明12g 杜仲10g 牛膝10g桑寄生10g 栀子8g 黄芩10g益母草10g 茯神10g 夜交藤10g 上方加水煎服，日一剂，分早晚两次服用，共五副药。并且嘱咐情志调养，减少情绪刺激，戒烟酒。五副药后，症状明显减轻，加减原方，又服10副，眩晕基本消除，患者自述只在强烈情绪刺激时有轻微眩晕。

按语 病人高血压病史多年，且恼怒易发眩晕头痛，可知平素肝火较旺，且因恼怒而发病，发为肝阳上亢之眩晕。此病由于肝肾之阴不足，肝阳上亢，上冲头目，发为眩晕，治疗应以平肝潜阳，熄火清风为主。天麻钩藤饮是潜阳熄风之方，是治疗肝阳偏亢，肝风上扰证的常用方。常用于治疗头痛，眩晕，失眠多梦，或口苦面红，舌红苔黄，脉弦或数的高血压病、急性脑血管病、内耳性眩晕等属于肝阳上亢，肝风上扰者。方中中天麻药性和缓，善止内风，钩藤轻清疏泄，平肝之余兼可清肝，二者合用，肝而不伤肝，共为君药。生石决明咸寒质重，功效平肝潜阳，并能除热明目，与君药合用，加强平肝熄风之力；川牛膝引血下行，并能活血利水，共为臣药。杜仲、桑寄生补益肝肾以治其本；栀子、黄芩清肝降火，以折其亢阳；益母草合川牛膝活血利水，有利于平降肝阳；夜交藤、茯神宁心安神，均为佐药。诸药合用，共成平肝熄风，清热活血，补益肝肾之剂。

参考文献

1. 周仲瑛．中医内科学[M].2版．北京：中国中医药出版社，2007:301.

2. 钟赣生，高学敏．中药学[M].3版．北京：中国中医药出版社，2012:341-353.

3. 柳威,邓林华,赵英强.天麻钩藤饮干预肝阳上亢型高血压病的临床疗效及机制探讨【J】.天津中医药大学学报.2021(01):51-54.