多维度探讨精神科住院患者保护性约束时长的影响因素

张燕 端木欣荣 蔡珊 李扬扬 徐柳柳

南京医科大学附属脑科医院精神科 江苏省南京市 210029

【摘要】 目的 探讨影响精神科患者保护性约束时长的相关因素。方法 实时收集2020年1~6月精神科保护性约束患者141例，采用Logistic回归分析保护性约束时长的影响因素。结果 女性患者、精神分裂症、消极应对方式、身体威胁、语言威胁与保护性约束时长成正相关（P＜0.05），心理评估频率与保护性约束时长呈负相关（P＜0.05）。回归分析结果显示女性（P＜0.05,β=3.632）、精神分裂症（P＜0.05,β=5.928）、消极应对方式（P＜0.0001,β=1.196）、心理评估频率（P＜0.0001,β=1.196）直接影响保护性约束时长。结论 女性、精神分裂症、消极应对方式、心理评估频率少可能增加保护性约束时长，采取针对性措施有助于降低保护性约束时长。

【关键词】 精神科；住院患者；保护性约束时长

精神科患者在症状支配下常出现自杀自伤、冲动伤人等危险行为，为了保证患者安全，临床上一般采用保护性约束措施^[1]，通过强制性约束躯体的方法来防范意外事件发生^[2]，但长时间约束会引发一系列不良后果，包括心理和生理两方面，严重者可造成患者窒息和死亡^[3]。既往研究关注的是保护性约束的评估、约束流程及约束后的护理^[4-6]，但对约束时长的影响因素分析很少。本研究旨在通过对精神科保护性约束患者进行多维度的评估，探讨影响约束时长的潜在干预点，以期为减少保护性约束时长补充新的证据。

1.对象及方法

1.1研究对象：选取本院精神科2020年1~6月住院期间的141例保护性约束患者为研究对象。研究纳入标准：（1）符合ICD-10精神科诊断标准；（2）符合精神科保护性约束标准；（3）有一定语言理解表达能力；（4）与医护人员沟通交流无障碍。排除标准：（1）住院时间过短，信息无法补全的患者。研究经医院伦理学会批准，所有病人均自愿并签署知情同意。

1.2方法：对符合纳入标准的研究对象进行问卷调查，调查者统一培训合格以后进入科室发放问卷，采用调查者与研究对象面对面回答方式收集资料，疾病相关资料通过查阅病历资料获得，问卷填写完成以后当场回收并检查是否填写完成，发现信息遗漏及时补全，对于资料收集的过程中，由1名高年资护士及护理组长监督管理，问卷共计发放160份，回收150份，回收率为93.75%，剔除无效问卷9份，有效问卷141份，有效率为88.13%。

1.3问卷内容主要包括：

1.3.1一般状况调查表：包括性别、年龄、学历、治疗、疾病诊断、住院天数。

1.3.2 BVC量表^[4]：BVC量表，共由6个条目，为混乱、易激惹、喧闹、口头威胁、躯体威胁、毁物行为，根据6种行为是否存在赋予每个条目0~1分（有=1；无=0），将各条目得分相加，最高得分为6分，最低得分为0分，分数越高，表明患者在未来24小时发生暴力行为的风险越高，其中0分为低风险；1~2为中风险，3~6为高风险，该量表内部一致性Cronbach’s α系数为0.851。

1.3.3简易应对量表^[7]：共20个条目，包括积极应对和消极应对两个维度，积极应对维度由条目1~12组成，重点反映了积极应对的特点，消极应对维度由条目13~20组成，重点反映了消极应对得特点。采用0~3四级评分，积极应对评分越高，表明被调查者越倾向于采用积极应对方式；消极应对评分越高，表明调查者越倾向于采用消极的应对方式，该量表内部一致性Cronbach’s α系数为0.942。

1.3.4 多伦多述情障碍量表(TAT-20)^[8]:共20个条目，按1~5级评分，其中4、5、10、18、19等12个条目按反向评分。本量表包括三个因子：因子一（F1，难以识别自己的情感）：1、3、6、7、9、13、14共7个条；因子二（F2，难以描述自己的情感）：2、4、11、12、17共5条；因子三（F3，外向性思维）：5、8、10、15、16、18、19、20共8条，该量表内部一致性Cronbach’s α系数为0.803。

1.3.5护理人员综合评估问卷：包括护士年资、能级、当班人数、患者心理评估频率等。

1.4统计学方法：问卷回收以后统一编码，问卷资料通过2人平行录入，采用sPss20.0软件进行统计分析。计数资料采用频数和百分比（%）表示，约束持续时间、BVC风险评分、应对方式及述情障碍评分计量资料采用均数±标准差表示，单因素的相关分析采用Pearson相关方法，有意义的因素采用二元回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1患者保护性约束的一般资料分析

表1 保护性约束患者的一般资料情况（n＝141）

项目	约束时长		相关
	＜24h	≥24h	r值	P值
性别
男	26（18.44）	22（15.60）	0.293	0.0004
女	23（16.31）	70（49.65）
年龄
<18	0（0）	66（46.81）	-0.069	0.4130
18~40	36（25.53）	22（15.60）
>40	13（9.22）	5（3.55）
学历
小学	3（0.21）	13（9.22）	-0.041	0.6270
初中	11（7.80）	27（19.15）
高中	34（21.11）	56（35.46）
本科及以上	1（0.71）	2（1.42）
治疗
服药	19（13.48）	45（31.91）	-0.071	0.4040
服药与MECT	24（17.02）	35（24.82）
服药、心理治疗	6（4.26）	10（7.09）
服药、心理治疗、MECT	0（0）	1（0.71）
诊断
双相情感障碍	25（17.73）	33（23.40）	0.147	0.0828
抑郁症	7（4.96）	10（7.09）	0.050	0.5563
精神分裂症	17（12.06）	49（34.75）	0.267	0.0014
住院天数
＜3天	7（4.96）	28（19.86）	-0.150	0.0751
3~7天	18（12.77）	30（21.28）
1~2周	16（11.35）	22（15.60）
＞2周	8（5.67）	12（8.51）

2.2保护性约束患者约束原因、约束期间护理人员综合现况：见表2。

表2 约束原因、约束期间护理人员综合因素分析（n=141）

项目	约束时长		相关
	＜24h	≥24h	r值	P值
身体威胁
有	41（29.07）	54（38.30）	0.254	0.0024
无	8（5.67）	38（26.95）
语言威胁
有	40（28.37）	57（40.43）	0.202	0.0162
无	9（6.38）	35（24.82）
当班护士的年资
≤3年	5（3.55）	13（9.22）	0.005	0.9501
4~5年	19（13.48）	28（19.86）
6~10年	22（15.60）	45（31.91）
＞10年	3（2.13）	6（4.26）
当班护士能级
N0~N1	10（7.09）	19（13.48）	-0.032	0.7052
N2	31（21.99）	54（38.30）
N3	8（5.67）	19（13.48）
当班护士人数(个）
1	4（2.83）	8（5.67）	0.030	0.7272
2~3	29（20.57）	50（35.46）
4~5	16（11.35）	34（24.11）
患者心理评估频率 （次/班）
＜3	15（10.64）	35（24.82）	-0.297	0.0003
3~4	11（7.80）	37（26.24）
≥5	23（16.31）	20（14.18）

2.3保护性约束时长、BVC风险评分、应对方式及述情障碍现状：见表3。

表3 约束时长、BVC风险、应对方式及述情障碍得分

项目	得分	r值	P值
持续约束时间	34.01±23.96
BVC评分	2.20±0.72	-0.0471585	0.5787
积极应对	31.69±7.28	-0.1237157	0.1439
消极应对	28.26±9.06	0.489	0.0000
难以识别	22.42±6.33	-0.0554787	0.5135
难以描述	15.87±3.48	-0.0826977	0.3296
外向型思维	24.10±5.55	-0.1430956	0.0905

2.4保护性约束患者单因素的相关性分析：见表2，表3。精神科约束患者性别、精神分裂症患者、消极应对方式、身体威胁、语言威胁对于保护性约束时长均成正相关关系（P＜0.05），患者心理评估频率对保护性约束时长呈负相关关系（P＜0.05）。

2.5保护性约束时长影响因素的二元回归分析：见表4。通过二元回归分析患者保护性约束时长的影响因素，结果显示患者保护性约束时长受性别、精神分裂症、消极应对、患者心理评估频率影响（P＜0.05）。自变量赋值见表5。

表4精神科保护性约束患者的单因素对约束时长影响的二元回归分析

变量	B	S.E	Wals	Sig	ExP(B)
性别	1.287	0.538	5.730	0.017	3.623
精神分裂症	1.780	0.565	9.906	0.002	5.928
消极应对方式	0.179	0.036	24.636	0.000	1.196
护士评估频率	-1.170	0.349	11.261	0.001	0.310
常量	-3.580	1.378	6.752	0.009	0.028

表5精神科患者保护性约束时长影响因素的自变量赋值方式

自变量	赋值
性别	男＝1；女＝2
精神分裂症	否=0；是=1
消极应对方式	不采取=0；偶尔采取=1；有时采取=2；经常采取=3
护士评估频率	≤1次=1；2~5次=2；>5次=3

3. 讨论

本研究中精神科患者保护性约束时长为34.01±23.96h，最长为123h，最短为2小时，高于陈红芳^[4]、谢应菊^[5]、何芳^[6]的研究，分析原因可能是精神科重症病区，收治患者病情较重，1-6月也是精神病患者入院的高峰期，与黄淑津等^[9]研究一致，当入院患者增多时，可能影响保护性约束时长。

3.1 保护性约束时长女性高于男性

表1结果显示，精神科保护性时长受性别影响(P＜0.05,β=3.632)。女性患者保护性约束为93例（65.96%），男性48例（34.04%），当约束患者为女性时，约束的时长是男性的3.632倍，显著高于男性，此研究结果与吴梅玲^[10]的一致。临床中女性患者情感脆弱，性格敏感，遇事不够冷静，易怒易激动，约束期间情绪起伏明显，不能接受沟通，影响解除约束指征的判断。张秀燕^[11]等研究曾提到，女性患者情感丰富、心理脆弱以及一些生理特征的影响下会出现精神活动的不协调及情感、思维、知觉和行为等多方面的障碍等症状，易出现毁物、伤人及自伤等过激行为^[12]，提示临床上要更加关注女性患者，掌握女性心理特征，对于她们的思维方式以及处理问题的模式要给予相应的指导。

3.2精神分裂症患者约束时长高于其他诊断分类

表2结果显示保护性约束患者中，精神分裂症为精神科患者保护性约束时长的影响因素（P＜0.05,β=5.928），说明患有精神分裂症患者的约束时长是未患有精神分裂症患者的5.928倍。在临床中，精神分裂症是最常见的疾病之一，收治入院的患者中以精神分裂症患者为首，加上精神分裂症患者在幻听及妄想的支配下易引发冲动或自伤的行为，约束几率相较其他疾病患者也高。时俊芳^[13]及邓红冬等^[14]的研究中也提到精神分裂症患者受精神症状，存在伤人及自伤行为，从而进行保护性约束。因此临床中更应关注精神分裂症患者，尤其是受精神症状支配下的行为，要提前进行干预，从而减少保护性约束时长。

3.3心理评估频率对约束时长的影响

表3结果显示护士心理评估频率对患者保护性约束时长具有显著意义（P＜0.05,β=0.310），说明心理评估频率越频繁，显示约束时长越短，临床中被约束的患者担心被害，对于约束认知不足，内心恐惧焦虑，在此基础上被约束，情绪更为焦虑紧张，应对无效，以至于约束时间延长。护士在心理评估过程中缺乏技巧，未观察到患者的心理变化，未及时对患者心理疏导方式进行指导，不能有效改善患者的情绪，从而延长了约束的时间。杨艳等研究

^[15-18]中提到患者在约束期间心理会处于焦虑恐惧状态，对于情绪的宣泄方式不恰当，希望获得帮助，而陈红芳^[4]研究中提到护士对于约束患者的心理状态仍会掌握不充分而增加约束时间，因此提示护士需增加护理评估频率的有效性，及时掌握患者的心理动态变化，给予心理支持，缓解患者内心的焦虑及恐惧情绪，针对暴露的情绪问题后期建立情绪管理，并有效进行指导。

3.4应对方式对保护性约束时长的影响

表4结果显示消极应对方式与约束时长成正比，（P＜0.0001,β=1.196），应对方式越是消极，约束时长随之延长。精神科患者因患有精神疾病，不能正常工作及学习，感觉被周围人歧视，家庭支持系统弱，从而有强烈的病耻感，表现为退缩，不愿与人交流，遇事极端处理，通过自伤自杀、暴力发泄内心的情绪，从而增加了保护性约束的时间。有研究^{[10、19、20]}显示精神疾病发作期因自我病耻感，应对方式消极，表现为回避行为、低自尊、社会适应不良、恐惧、行为方式极端及自罪等负性情感体验，对于陌生的环境不能适应，缺乏有效应对方法，选择抵触逃避，从而诱发冲动及自伤自杀的行为。提醒护理工作者，关注患者的应对方式，及时进行指导，提高积极应对能力，学会正确处理问题的方式，从而减少约束时间。

4.结论

精神科住院患者保护性约束时间较长，与女性、精神分裂症诊断、消极应对方式及心理评估的频率显著相关。本研究作为一个初步的探索，样本量较小，且来自一家机构，时间框架为6个月。在后期争取开展在扩大时间框架及样本量的多中心研究，更深入的探讨影响因素，采取相应干预措施，可能有助于降低保护性约束时长。

参考文献

1.李艳芬.保护性约束临床路径护理在神经外科颅脑损伤躁动患者中的应用[J].齐鲁护理杂志，2017,23(6):76-78.

2.滕伟钰,靳新霞,邹桂元,卢庆华,精神科保护性约束研究热点的文献计量学分析[J].齐鲁护理杂志,24(13):99-101

3苏雅芳,陈爱学,江爱玉,等.重型精神障碍患者家属心理健康状况分析[J].中国预防医学杂志,2015,16(5):355-359.

4.陈红方,何启龙,郭立波,等.结构化干预模型在精神科住院患者保护性约束中的应用效果[J]中华护理现代杂志,2016,22(16):2291-2294.

5.谢应菊.风险评估在住院精神障碍患者保护性约束护理中的应用效果观察[J].世界最新医学信息文摘,2019,88(19):284-285.

6.何芳,何桂华.优化保护性约束流程在精神分裂症患者护理中的应用效果[J].中外医学研究,2019,14(17):100-102.

7.王端卫.简易应对方式问卷的因子分析及应用[D].山东大学.7714.

8.袁勇贵,沈鑫华,张向荣,等.多伦多述情障碍量表（TAS-20）的信度和效度研究[J].四川精神卫生,2003,16(1):25-27.

9.黄淑津,张玲,等.2008-2019年广西省某精神专科医院入院人次季节及趋势预测[J].四川精神卫生杂志,2019,32(6):531-535.

10.吴梅玲,李香临.重性精神障碍女性住院患者保护性约束现状及影响因素调查[J].护理实践与研究,2018,15(5):3-5.

11.张秀燕.舒适护理在精神分裂症患者多层螺旋CT检查中的应用分析[J].世界睡眠医学杂志,2018,5(7):855-857.

12.唐士英,全程护理干预对双相情感障碍患者认知功能的影响研究[J].健康护理,2020(5):165-166.

13.王延军,林海波,张跃坤,等.双相情感障碍与精神分裂症的代谢综合征患病率比较分析[J].健康大视野,2020,439(01):253.

14.邓红冬.共情护理在改善双相情感障碍患者情绪及生活功能的效果[J].基层医学论坛，2019,23(12):1690-1691.

15.杨燕,ICU保护性约束患心理体验的质性研究[J].护理实践与研究,2017,14(5):125-127.

16.潘燕彬,郝巍巍,张晶晶,等.住院患者身体约束真实体验研究的系统评价[J].中国护理管理,2016,16(8):1033-1040.

17.李晓晶,王素斋,王智敏,等.身体约束的应用现状及研究进展[J].护理实践与研究,2013,10(8):114-116.

18.褚丽红,陈文琪,洪善娟,等.首发精神分裂症患者家属对保护性约束的态度及心理干预效果研究[J]护士进修杂志,2014,29(6):551-553.

19.尹慧芳,徐广明,杨桂伏,等.贬低-歧视感知量表中文版测评社会人员病耻感的信效度[J].中国心理卫生杂志,2014,28(1):63-69.

20.亢昕,王云香.抑郁症患者病耻感与应对方式及社会支持的相关性分析[J].临床研究2019,31(19):112-116.

【作者简介】第一作者：张燕 1989年10月 女（汉）籍贯：江苏南京 本科学历，主管护师 从事工作领域 临床护理

【作者简介】第二作者：端木欣荣 1970年07月 女（汉）籍贯：江苏南京 本科学历，副主任护师 从事工作领域 临床护理

【作者简介】第三作者：蔡珊1973年 04月 女（汉）籍贯： 江苏南京 本科学历，副主任护师 从事工作领域 临床护理

【作者简介】第四作者：李扬扬 1995年06月 男（汉）籍贯，江苏南通 护师 从事工作领域 临床护理

【作者简介】通讯作者：徐柳柳 1972年 09月 女（汉）籍贯 江苏南京 本科学历，主任护师 从事工作领域 临床护理

本文为2019年南京医科大学面上项目《合理性保护性约束使用—标准化评估护理流程的构建》课题编号：NMUB2018201 研究成果