药师随访助力慢性心衰患者药物治疗管理

张博

沧州市人民医院药学部 河北省沧州市 061000

摘要：心衰是各种心脏疾病严重和终末阶段，病死率较高。近年来，尽管心衰患者生存率有所改善，但其仍是一种致命性疾病，有研究表明心衰患者出院6个月内的再住院率高达50%。随着人们对心衰发生发展的病理生理机制的认识，从最早的“水钠潴留、血流动力学异常”原理，到现在的“神经内分泌系统异常激活”原理，心衰的治疗也从“强心、利尿、扩血管”的治疗理念过渡到神经内分泌阻滞之“黄金搭档”抑制药联合β受体阻滞药的治疗方案]和“金三角”(“黄金搭档”基础上加用醛固酮拮抗药的治疗方案)治疗。但在中国，神经内分泌拮抗药应用目标剂量达标率仍较低，因此规范门急诊慢性心衰患者药物治疗尤其重要。本研究建立心衰患者门急诊药师随访体系，指导患者个体化用药，以此验证规范化药物治疗和门急诊药师随访对心衰患者药物治疗的有效性及安全性。

关键词：药师随访；慢性心衰；药物治疗

1 资料与方法

1.1 一般临床资料

分别选取某医院门急诊2018年1月—5月期间就诊的慢性心衰患者进行随访，随访截至2019年5月30日，保证随访结束时每例患者实施药物治疗周期及随访至少1年。病例纳入标准：患者满18岁且病情稳定者；左室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)<45%；患者依从性好，能定期来院随访，并能提供治疗前后相关辅助检查结果。排除标准：具有RAAS抑制药及β受体阻滞药禁忌证的患者；急性冠脉综合征者；肝肾功能不全者；难治性终末期心衰患者；反复住院治疗者。失访标准：治疗期间超4周未调整药物，电话联系后仍不依从者；电话随访失访者；不能明确患者生存情况者。本研究经2家医院伦理委员会审批均通过，所有患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 门急诊随访系统的建立

药师门诊与心内科门诊联合，建立患者随访档案，由药师对既往来心内科门诊诊疗的慢性心衰患者进行电话随访，嘱其定期复诊，并进行病史采集及信息录入，既往住院的患者，病史信息根据住院病历信息采集，如门诊首次发现LVEF减低，无住院史，可不统计患者既往伴随疾病及个人史；医师将患者每次复诊时的检查结果及药物调整情况记录于患者门诊病历中；药师根据患者药物治疗方案对患者实施用药教育，指导患者正确服用药物及进行用药安全性监测，提高用药依从性。

1.3 干预方法

1.3.1 药物治疗

药师与医师根据患者的具体情况共同制定患者的个体化药物治疗及调整方案，具体方案如下：(1)指导患者个体化应用RAAS抑制药及β受体阻滞药等神经内分泌拮抗药，并逐渐滴定至指南推荐的靶剂量或最大耐受量；(2)存在水钠潴留的患者给予利尿剂口服；(3)NYHAII-IV级的患者、LVEF≤35%的患者、已用“黄金搭档”[血管紧张素转化酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitor,ACEI)+β受体阻滞药]治疗但仍有症状者给予醛固酮受体拮抗药，必要时予洋地黄类强心药；(4)对于已用“金三角”(ACEI+β受体阻滞药+醛固酮拮抗药)药物达靶剂量或最大耐受量，但每分钟静息心率仍>70次者，可加用伊伐布雷定；(5)指导患者从小剂量开始应用RAAS抑制药及β受体阻滞药，剂量见表1;(6)指导患者进行血压及心率的家庭自测，方法见表2;(7)在疗效满意且安全情况下，逐渐调整RAAS抑制药及β受体阻滞药等药物剂量至指南推荐的靶剂量或最大耐受量。最大耐受量定义为患者血压达到接近和(或)≥90/60 mm Hg时所对应的剂量。

表1 RAAS抑制药及β受体阻滞药初始给药剂量及目标剂量

1.3.2 随访指导

患者应用RAAS抑制药及β受体阻滞药剂量达指南推荐的靶剂量或最大耐受量之前，嘱患者每2周至药师及心内科门诊随访1次，最长不超过4周，随访时根据患者血压、心率及临床症状调整药物用法用量；达靶剂量或最大耐受量后，半年到1年随访1次，复查患者心脏超声、血生化、肝肾功能、NT-pro BNP等指标。此后均按此剂量长期维持治疗，期间出现任何不适即刻随诊。

表2 慢性心衰患者血压及心率的家庭自测方法参考 

2 结果

2 家医院共110例患者完成了随访，随访期间患者总病死率为2.7%(3/110)，再入院率为28.2%(31/110)。

2.1 RAAS抑制药及β受体阻滞药使用整体情况及用量达靶剂量的比率

110例患者均应用了RAAS抑制药和β受体阻滞药，RAAS抑制剂用量达靶剂量的比率为80.0%(88/110)，未达靶剂量但达1/2靶剂量以上患者占20.0%(22/110)，所有应用RAAS抑制药的患者用量均未达到1/4靶剂量；β受体阻滞药用量达靶剂量的比率也为80.0%(88/110)，达1/2靶剂量患者占14.5%(16/110),5.5%(6/110)的患者用量达1/4靶剂量。

2.2 药师随访指导对患者药物治疗的助力效果

2.2.1 治疗前后患者心功能及心脏结构变化情况

药师随访指导患者规范化药物治疗后患者NYHA分级主要以I～II级为主，较治疗前分级显著降低；治疗后患者LVEF显著升高[(47.0±8.3)%vs(33.9±6.7)%],LVEDD显著减小[(56.3±8.4)mm vs(60.5±7.9)mm]，有59例患者LVEF指标恢复至正常(LVEF≥50%)。

2.2.2 初始LVEDD增大的患者治疗前后心功能及心脏结构变化情况

初始LVEDD增大的94例患者治疗后LVEF显著升高[(46.0±13.4)%vs(33.8±7.5)%],LVEDD显著减小[(62.7±6.6)mm vs(57.6±8.1)mm]，其中有28例年龄<50岁的患者LVEDD恢复至正常水平，结果见表3。

表3 初始LVEDD正常及增大的患者治疗前后心脏功能及结构变化情况

注：与治疗前相比，1)P<0.01。

Note:Compared with before treatment,1)P<0.01.

2.2.3 药师随访指导前后患者生化指标变化

药师随访干预后患者心率、血压、NT-pro BNP、白蛋白(albumin,ALB)、血钾水平指标较干预前显著改善，结果见表4。

2.3 患者药物治疗的安全性

随访期间3例患者因恶性心衰死亡，其余患者无一过症状性低血压发生，耐受良好，6例出现心动过缓，3例出现一过性低血钾，2例出现一过性高血钾，3例患者出现一过性低钠血症。

表4 干预前后患者心率、血压、NT-pro BNP、ALB、血钾水平指标变化情况

3 讨论

3.1 慢性心衰治疗理念的发展历程

在过去，人们认为心衰的治疗是“强心、利尿、扩血管”，在未认识到神经内分泌系统异常激活可导致心衰的发生与进展时，认为β受体阻滞药的抑制心肌收缩、减慢心率作用，会加重心衰，后来人们发现β受体阻滞药长期使用可改善心肌重构，具有与其药理作用相反的神经内分泌系统过度激活抑制作用。正因为β受体阻滞药具有不可替代的降低心源性猝死率的有益作用，同样得到各国心衰指南的一致高水平IA级推荐。

3.2 建立药师随访管理体系，指导心衰患者规范化药物治疗，提高神经内分泌拮抗药的使用率和靶剂量达标率

3.3 建立药师随访管理体系，指导心衰患者规范化药物治疗，可显著改善心功能及心室重构，降低病死率

综上所述，本研究建立慢性心衰患者门急诊随访管理体系，经过药师定期随访与规范化药物治疗的指导，提醒督促患者定期门诊复查，及时调整药物用法用量，评估治疗效果，提高了患者用药及治疗依从性，大部分患者神经内分泌拮抗药物用量能达到指南推荐的靶剂量，显著改善了患者心功能心室重构，降低病死率，获得了满意临床疗效及安全性。

参考文献

[1]HOWLETT J G.Acute heart failure:Lessons learned so far[J].Can J Cardiol,2011,27(3):284-295.

[2]VERMES E,DUCHARME A,BOURASSA M G,et al.Enalapril reduces the incidence of diabetes in patients with chronic heart failure:Insight from the Studies of Left Ventricular Dysfunction(SOLVD)[J].Circulation,2003,107(9):1291-1296.