医养结合中心老年人的分级照护评估指标体系构建研究

房志兰

郴州市第一人民医院 湖南省 423099

【摘要】目的：从本地区实际情况出发对如何构建科学、完善的医养结合中心老年人分级照护评估指标体系进行研究分析。方法：组建研究小组通过进行现场调查、查阅研究相关文献以及专家座谈，对医养结合中心老年人照护问题评估体系进行初步确定，之后拟定咨询问卷并确定咨询专家对初步拟定的照护指标进行评估，经过2轮专家咨询确定了由4项一级指标、13项二级指标及24项三级指标构成的医养结合中心老年人的分级照护评估指标体系。2轮有效问卷回收率分别为95.00%、100.00%，专家权威系数为0.87。第1轮专家咨询问卷Kendall’s W值：一级指标0.375、二级指标0.306、三级指标0.289（p<0.01）；第2轮专家咨询问卷Kendall’s W值如下：二级指标0.372、三级指标0.304（p<0.01）。结论：合理构建科学、可靠的医养结合中心老年人分级照护评估指标体系，可对老年人长期照护问题进行有效识别，可指导相关机构制定个性化的老年人照护计划，有利于全面提高养老照护质量。

【关键词】医养结合中心；老年人；长期照顾；分级评估

我国第七次全国人口普查公报显示60岁及以上老年人口已超过2.5亿，同时相关调查研究显示^[1-2]失能及半失能老年人口高达4000万以上。由于失能及半失能老人身心健康严重受损，难以独立生活，因此在较长的一段时间内都需要接受他人的照料及相应的医疗服务。医养结合中心是一种提供长期照护服务及医疗服务的新型机构，其宗旨在于改善健康或患病老年人的生活质量，提高老年人健康水平。目前，医养结合中心的类型主要包括护理院、护理型医院等，能够为老年人提供生活、心理、医疗、保健、文化等服务，可以较好的满足老年人的照护需求^[3]。近些年来，全国范围内成立了数量众多的医养结合机构，但到目前为止仍未形成完善、统一的老年人长期照护分级评估行业标准，未建立全面的评估指标及统一的评定标准，导致在实际工作中无法依据老年人的生理及身体功能等特征对其健康状况进行准确的判断，并为其提供相应的照护服务，这对我国养老服务的发展造成了巨大的阻碍。基于此，本文立足实际对如何构建科学、完善的医养结合中心老年人分级照护评估指标体系进行了研究分析，现报告如下。

1.资料与方法

1.1组建研究小组

建立由护理管理专家（1名）、老年护理教育专家（2名）及专职护理人员（2名）组成的研究小组，其中3名专家从事相关工作均超过20年，且均为副教授及以上职称。研究小组的职责为确定研究方向，控制研究过程质量，并编制相关调查问卷，选择参与本次研究的专家学者并对其意见进行整理，最后对结果进行分析并统计。

1.2拟定指标

通过进行现场调查、查阅研究相关文献以及专家座谈，对医养结合中心老年人照护问题评估体系进行初步确定。首先，使用国际居民长期照护评估工具对本地区3所医养结合中心中的690名老年人进行现场调查，共得到调查人群反馈的24个照护问题。其次， 通过知网、万方、维普及PubMed等国内外数据库以医养结合、老年人、长期照护、照护问题及“long term care”、“needs” 等为关键词搜索相关文献并进行研究，并在此基础上修订前期调查结果，并补充相关护理问题。最后，召开专家座谈会划分照护问题维度，明确护理问题，界定护理问题概念，初步拟定出一、二、三级指标。

1.3拟定咨询问卷

基于以上老年人的分级照护评估指标体系组织专家学者对相应的咨询问卷进行编制，该咨询问卷共包括致专家信、照护问题概念界定、指标评价（采用5级评分法评价一、二、三级指标重要性）及专家基本情况调查。

1.4确定咨询专家

根据本次研究的具体内容及最终目的，共纳入19名咨询专家，纳入标准如下：①学历本科及以上；②职称为中级及以上；③本职工作为老年护理教育、临床老年护理或在养老机构从事护理管理工作；④工作年限10年及以上。

1.5专家咨询

专家咨询采用电子邮件、问卷星等形式。第1轮专家咨询后剔除重要性均数低于3.5分的指标及变异系数（CV）超过0.25的指标，并在此基础上整理、修改问卷，形成第2轮专家咨询问卷。相关专家对第2轮咨询问卷意见基本一致，咨询完成。

1.6统计学分析

使用SPSS19.0软件处理数据，对各级指标重要性军均数、CV值等进行计算。以百分比表示专家积极程度，以权威系数表示专家权威程度，以肯德尔和谐系数（Kendall’s W）及CV值表示专家意见协调程度。

2.结果

2.1专家积极程度

本次研究结果显示：第1轮专家咨询共发放20份调查问卷，收回19份有效问卷，有效回收率为95.00%；第2轮专家咨询共发放19份调查问卷，收回19份有效问卷，有效回收率为100.00%。第1轮专家咨询中共有12名专家提出修改意见，占比63.16%；第1轮专家咨询中共有3名专家提出修改意见，占比15.79%。

2.2专家权威程度

根据（专家判断依据结果+自评熟悉程度）/2公式对专家权威系数进行计算，本次研究结果显示：专家判断依据结果、自评熟悉程度及专家权威系数分别为0.88、0.86、0.87。

2.3专家意见协调度

本次研究结果显示：第1轮专家咨询问卷Kendall’s W值如下：一级指标0.375（p<0.01）、二级指标0.306（p<0.01）、三级指标0.289（p<0.01），说明一级指标与筛选标准相符合，第2轮咨询不再论证。第2轮专家咨询问卷Kendall’s W值如下：二级指标0.372（p<0.01）、三级指标0.304（p<0.01）。

2.4指标修订

一级指标在第1轮专家咨询后未改动。将“烟酒滥用”等3项二级指标及下属9项三级指标删除；新增“缺乏社会活动”1个二级指标，并将原来的2项二级指标“社会活动不足”、“社会交往受限”删除，其下属三级指标均合并至该指标下；将“存在腹泻表现，粪便松散、不成形”等17项三级指标删除，同时将“使用约束带、防止起身座椅等约束具”作为新增三级指标列入指标体系。

一、二级指标在第2轮专家咨询后未改动。补充3项三级指标：“不能独立完成床椅移动”、“人物定向能力下降”、“不恰当的社会性行为”；补充说明“日常决策的认知能力下降”中“认知能力”的详细概念及“时间/空间定向能力下降”中“定向能力”的界定标准。

经过第1、2轮专家咨询确定了由4项一级指标、13项二级指标及24项三级指标构成的医养结合中心老年人分级照护评估指标体系，详情见表1、表2。

表1：医养结合中心老年人分级照护评估指标体系一、二级指标

一级指标	二级指标	重要性（ ±s，分）	CV
功能表现		4.83±0.37	0.082
	身体活动不足	4.21±0.38	0.095
	身体约束	4.35±0.46	0.110
	日常生活活动能力受限
认知和心理健康		4.82±0.39	0.081
	交流沟通受限	3.83±0.35	0.104
	认知功能下降	3.91±0.29	0.075
	异常行为问题	3.64±0.49	0.134
	知识缺乏	4.21±0.37	0.095
社会功能状况		4.69±0.45	0.099
	缺乏社会活动	4.23±0.42	0.101
临床健康问题		4.92±0.27	0.059
	尿失禁	3.97±0.36	0.094
	大便失禁	4.11±0.33	0.085
	便秘	4.55±0.48	0.112
	脱水	3.68±0.46	0.130
	皮肤完整性受损	4.39±0.52	0.113

表2：医养结合中心老年人分级照护评估指标体系三级指标

三级指标	重要性（ ±s，分）	CV
3d内体力活动时间低于2h	3.83±0.38	0.107
使用约束带、防止起身座椅等约束具	4.22±0.41	0.101
不能独立进食	4.83±0.42	0.083
不能独立穿衣	4.76±0.45	0.091
不能独立修饰	4.54±0.50	0.111
不能独立洗澡	4.87±0.35	0.072
不能独立完成床椅移动	4.66±0.59	0.125
不能独立平底行走	4.23±0.43	0.102
表达能力下降	4.56±0.49	0.109
理解能力下降	4.44±0.52	0.113
人物定向能力下降	4.30±0.48	0.107
日常决策的认知能力下降	4.22±0.42	0.102
时间/空间定向能力下降	4.31±0.49	0.112
言语辱骂	4.31±0.47	0.110
攻击性行为	4.21±0.41	0.095
寻求健康知识存在困难	4.20±0.66	0.160
错误健康信息导致心理变化	4.23±0.61	0.145
很少参与社交活动	4.03±0.61	0.148
理解能力下降	4.31±0.56	0.131
排便不能自控	4.46±0.53	0.112
3天内无排便或排便困难	4.39±0.65	0.155
排尿不能自控	4.83±0.38	0.082
液体摄入量低于液体排出量	4.07±0.36	0.097
存在压疮、开裂、溃疡等皮肤 问题	4.39±0.51	0.113

3.讨论

目前，我国大多数养老机构主要依靠日常生活能力评定量表（ADL）评估老年人身体状况，并以此提供相应的照护服务。虽然ADL比较简单方便，具有较强的可操作性^[4]，但难以指导健康状况复杂的老年人的照护工作，对老年人多层次的照护需求也未进行充分考虑，因此可能实际的照护服务供需失衡。开展精准养老服务的基础是进行养老评估，目前我国学者已经做了很多有益的探索，这对我们了解老年人生理、心理、社会等领域存在的照护需求提供了巨大的帮助，其中有学者^[5-6]

在长期实践中编制了失能老人长期照护需求评估量表，比较全面的反应了我国失能老年人的客观照护需求，但是仍不能有效指导养老护理人员对老年人客观的照护需求进行有效识别。基于此，在本次研究中笔者采用德尔菲法对医养结合中心老年人照护问题分级评估指标体系进行了科学设计和建构，旨在有效指导养老机构护理人员对老年人存在的护理问题进行全面的评估和识别，并在此基础上制定出具有个性化的照护服务方案，从而使有限的照护资源能够被充分利用起来。

在本次研究中医养结合中心老年人分级照护评估指标体系的构建经过现场调查、查阅研究相关文献以及专家座谈等多个步骤进行了严密论证，其中所有专家均常年老年护理教育、临床老年护理工作，均拥有本科及以上学历、中级及以上职称，且来自全国不同地区，具有广泛的代表性。另外，研究结果显示2轮有效问卷回收率分别为95.00%、100.00%，专家权威系数为0.87，说明参与本次研究的专家具有较高的积极性与权威性，同时经统计学检验专家咨询协调系数有统计学意义，提示专家对于本指标体系达成了较为一致的意见，这充分保障了本次研究指标的可靠性、科学性。本次研究构建的老年人分级照护评估指标体系共包括4项一级指标、13项二级指标及24项三级指标，覆盖身体健康、功能表现、心理、社会等多个方面，对比采用奥马哈系统进行老年人照护问题调查的其他学者的研究结果^[7-8]，发现具有良好的一致性，说明本体系纳入指标较为全面。

总而言之，合理构建科学、可靠的医养结合中心老年人分级照护评估指标体系，可对老年人长期照护问题进行有效识别，这对指导养老机构护理人员制定个性化的老年人照护计划及全面提高养老照护质量具有重要意义。

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