较大结肠息肉内镜下冷切除安全性研究

【摘要】目的：息肉冷圈套器切除较大息肉的安全性评估。方法：回顾性分析我院较大息肉圈套器切除患者195例，比较即时性出血、迟发性出血、息肉切除后创面凸起组织物、穿孔情况。结果：HSP组发生即时性出血5例，迟发性出血5例，息肉切除后创面凸起组织3例，CSP组发生即时性出血16例，迟发性出血0例，息肉切除后创面凸起组织21例，差异有统计学意义。无穿孔发生。结论：冷圈套器切除较大息肉术中出血多，切除后创面突起组织多，迟发性出血少，该技术值得临床推广。

【关键词】冷圈套；出血；结肠息肉

Safety Study of Endoscopic Cold Resection of Large Colonic Polyps

DONGFeng-liang,OUYANGHong,WANGBei,ZHANGBin-bin,WANGLi-jie

Yiwu Tianxiang Medical Oriental Hospital,YiwuZhejiang 322000,China

【Abstract】Objective:To evaluate the safety of cold polyp trap in the removal of large polyps.Methods:195 cases of patients with large polypectomy were retrospectively analyzed,and the situation of immediate hemorrhage,delayed hemorrhage,protrusion of wound tissue and perforation after polypectomy were compared.Results:In HSP group,5 cases had immediate bleeding,5 cases had delayed bleeding,3 cases had convex tissue after polypectomy,16 cases had immediate bleeding,0 cases had delayed bleeding,21 cases had convex tissue after polypectomy,the difference was statistically significant.No perforation occurred.Conclusion:The cold trap resection of large polyps resulted in more bleeding,more wound protrusion tissue and less delayed bleeding after resection.This technique is worthy of clinical promotion.

【Keywords】cold snare;hemorrhage;colon polyp

内镜下息肉切除术是结直肠息肉重要的治疗手段，可降低结直肠癌的发病率及其相关死亡风险^[1]。但高频电息肉切除可能发生出血、穿孔以及电凝切除术后综合征等并发症^[2]。近年来，多种无需高频电的冷切除技术已逐步应用于结直肠息肉的治疗，文献推荐结直肠微小息肉(≤5 mm)首选CSP，仅在部分技术上CSP切除较困难或不可行的≤3 mm息肉可考虑CBF，文献建议CSP可作为6～9 mm结直肠无蒂息肉的常规治疗手段^[2]。本研究评估CSP切除较大息肉的价值。

1资料与方法

1.1研究对象

本研究回顾性分析2019年10月至2020年12月我院行结肠息肉圈套器切除患者的临床资料。①年龄40-78周岁；②10mm≤息肉直径≤20mm，单发或多发息肉。195例患者纳入本研究。所有患者均经充分沟通，知晓内镜下息肉切除术相关术式及存在的风险并签署知情同意书。

1.2研究方法

(1)研究设计：采用回顾性队列研究设计，根据是否电切，分为冷圈套器切除(CSP)组和热圈套器切除(HSP)组。(2)手术器械：电子放大胃镜(PENTAX EPK-i7000)、一次性使用息肉切除器(常州市久虹医疗器械有限公司JHY-SD-23-180-15-A1)、可旋转重复开闭软组织夹(南京微创有限公司HXROCC-D-28-195-C)、ERBE电刀(VIO300S)。(3)手术方法：手术均由长期从事内镜工作医生及护士配合完成。CSP组打开圈套器下压套取并勒除息肉及边缘２mm左右的正常组织。套取过多时，勒紧圈套器抬离肠壁形成张力后，缓慢释放圈套器使过多粘膜滑出圈套。即刻出血多者，使用钛夹夹闭创面，或镜下观察创面30秒血止，冲洗创面无新发出血可不夹闭创面。HSP组圈套器套取并电凝切除息肉，创面渗血时钛夹夹闭创面。

(4)术后处理：术后卧床休息，术后二小时开放饮食；避免重体力活动２周。观察有无腹痛、便血等不适。若有出血，追加结肠镜下止血。

1.3观察指标

记录两组患者即时性出血、迟发性出血(delayed postpolypectomy bleeding,DPPB)、息肉切除后创面凸起组织物(cold snare defect protrusions,CSDPS)、穿孔情况。

1.4统计方法

采用SPSS 25.0软件进行数据处理。正态分布计量资料使用±s表示，采用ｔ检验；非正态分布计量资料采用秩和检验，以P<0.05作为差异有统计学意义。

2结果

2.1基本信息对比

共纳入195例患者，HSP组共106人，男65人，女41人，切除息肉294个，平均年龄(57±20.78)岁，CSP组共89人，男55人，女34人，切除息肉252个，平均年龄(55±22.54)岁。基本信息比较无统计学意义。

2.2治疗结果对比

HSP组发生即时性出血5例，迟发性出血5例，息肉切除后创面凸起组织3例，CSP组发生即时性出血16例，迟发性出血0例，息肉切除后创面凸起组织21例，差异有统计学意义。无穿孔发生。

3讨论

息肉切除术后迟发性出血危险因素为男性患者,合并高脂血症,切除≥3枚息肉,息肉直径≥10 mm,息肉有蒂^[3]，目前文献报道圈套器冷切除术后出血风险低于高频电切除，对于≥10mm息肉缺少文献报道。本研究发现≥10mm息肉CSP即刻出血量增加，使用钛夹夹闭创面后未发生迟发性出血。研究发现冷切除≥10mm息肉出血风险增加，钛夹夹闭是内镜下止血的有效措施，本研究采用有效止血措施，息肉CSP后观察30秒使凝血功能发挥作用，同时经水冲洗，创面无渗血，止血者基本无再发出血风险，如出现出血，使用钛夹夹闭后，反复经水冲洗无出血，止血成功。HSP较CSP迟发性出血几率增加，CSP不会如高频电灼伤创面深部血管，引起迟发性出血。

息肉切除创面大小是迟发性出血的高危因素，在确保完整切除息肉时，尽量减少套取过多组织，缩小创面。CSP套取组织过多时，勒紧圈套器抬离肠壁形成张力后，缓慢释放圈套器使过多粘膜滑出圈套。文献报道^[4]冷切除息肉创面较热切除小，损伤血管较热切除少，使用冷切除术迟发性出血减少，本研究与报道一致。有研究报道息肉≥10mm术后出血风险明显增加^[5]，本研究切除≥10mm息肉时，即刻出血率增加，有研究认为术中出血是迟发性出血的高危因素^[6]，为预防迟发性出血发生，创面均使用钛夹夹闭，水冲洗创面后无渗血，内镜下止血成功，观察基本无迟发性出血发生。冷切除时CSDPs增多，CSDPs主要由粘膜下组织及粘膜肌层构成，切除过多组织，CSDPs使冷切除阻力增加，使用多股圈套甚至无法完成冷切除。为确保一次性完整切除息肉、减少出血及切除困难，本研究未冷切除≥20mm息肉，考虑大息肉滋养血管大，冷切除后可能引起大出血，影响视野，导致止血失败，同时息肉蒂部更粗，冷圈套器可能无法勒断，建议使用高频电切除。

本研究发现CSP切除2cm以下息肉是安全的，较HSP术中出血增多，但迟发性出血减少，同时息肉切除后创面凸起组织增多。由于本研究样本量有限，需要进一步高质量大样本研究评估CSP切除较大息肉的安全性，以及切除的完整性。

参考文献

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