屈光手术的前景发展

张灿东、高恩典、李玥霖、高玉、 姜海洋

山东省 济宁医学院 272002

摘要：随着人们生活水平的不断提高，近视群体也日益扩大，如何进行视力矫正不良成为热门话题。而近年不断兴起的角膜屈光手术已经凭借他先进的治疗方式和丰富的临床经验让更多的近视患者重新获得了较好的视力效果

关键词：角膜屈光手术 眼内屈光手术 前景发展

引言：用于近视的屈光手术很多种，根据手术方式的不同，目前一般分为两大类；第一类为激光手术治疗，也叫角膜屈光手术，包括准分子激光手术、飞秒激光手术； 第二类为眼内屈光手术，包括有晶体眼的人工晶体植入术、晶状体置换术，不同的手术方式适用于不同的人群以及不同的近视度数。

1. 眼内屈光手术治疗

目前眼内屈光手术主要指晶体植入手术，即ICL晶体植入手术。眼内屈光手术是用于治疗高度近视的主流，其次也可用于治疗白内障、青光眼等其他眼部疾病^[1]。下面将从三个方面介绍这项手术。

（一）、人工晶体植入手术

1、人工晶体植入手术的原理和特点

在角膜内皮细胞计数≥2500/mm²，前房深度≥2.8mm的前提下，屈光度两年内不变（近视度数-0.5D~-19.0D，散光6.0D及以下）并且在两年内没有其他眼科疾病及眼科手术史。或者从屈光度这一方面讲，患者的角膜厚度相对较薄，激光角膜手术不能完全矫正屈光不良的患者。对于白内障和老花眼的患者来说，术后恢复之后，晶体植入手术可以提高他们的视力条件。

2、手术类型

人工晶体植入手术目前市场上共有三种，分别是单焦、双焦和三焦。单焦晶体和多焦晶体都可以改善患者的视力条件，但是多焦晶体更加完善，是晶体植入手术的首选。^[2]

对于不同的患者，手术的方式不同。

（1）、高度近视患者

对于高度近视患者来说，手术类型主要为晶体状眼人工晶状体植入术（PIOL），其中虹膜固定型PIOL是通过在虹膜周遭切入一个连续完整的小切口，将晶体推入眼内，调节至虹膜后方。对于年轻人和没有患白内障的人群是首选。但是可能会因为植入晶体与自身晶体之间距离不够而出现摩擦导致并发症。

①、虹膜固定型PIOL

在眼部虹膜的位置，血管较少，且虹膜运动较少，不容易脱落，也可以很好的承受压力，不会因为虹膜收缩而受到影响。相对其他类型，具有术后并发症少，稳定性高，屈光效果好等优势。

②、房角支撑型PIOL

该类型对植入手术的要求较低，需要配合局部麻醉在瞳孔收缩后进行手术。在角膜的最大屈光轴方向上开有6nm切口植入晶体以抵消部分术后散光。在手术时会进行外周虹膜切开术，以防止瞳孔堵塞。

（2）、白内障患者

通过术前检查，合理分析，从多种手术类型中选择最适合患者的手术，然后分别联合白内障超声乳化术^[3]，清除病变的晶体部分，放进适合的晶体调节屈光。两只眼手术的间隔大概在2-3周。

不同的患者对于手术的痛感有所不同，一些人认为两次一样，但是也有人认为第二次更痛。但由于会对第一次产生的疼痛出现记忆性的错误，所以没有什么意义。^[3]

3、人工晶体植入手术的优势

晶体植入手术的视力矫正范围可高达3000度近视和将近600的度散光，对于许多高度近视人群，人工晶体植入手术绝对是最好的选择。首先它治疗的范围更广，手术条件没有其他类型的手术那么严苛。其次，晶体植入手术是在眼睛上做加法，而激光手术在角膜上做减法，失去的角膜层没有办法弥补，相比较来说，晶体植入手术有更多的容错空间^[4]。最后，人工晶体植入手术并发症少，经过不断的发展，房水流动不再是问题，手术操作也更加安全和便捷。

2. 、有晶体眼的人工晶状体植入术

1、有晶体眼的人工晶体植入术原理和特点

有晶体眼的人工晶状体植入术(implantable collamer lens, ICL)主要原理是将高屈光度的晶状体直接植入眼后房睫状沟，手术切口小,不用进行缝合,术后晶状体的调节机制不变，更不会危害自身晶状体的生理功能。人工型的晶状体手术后可以直接进行角膜置换，具有很强的可逆性。且有效性强 、安全性高，显而易见其很多方面优越于准分子激光原位角膜磨镶术 (LASIK)^[5],成为目前治疗中高度近视的主要诊断手术之一。

2、有晶体眼的人工晶体植入术分类以及相关术后症状与影响因素

有晶体眼的人工晶状体植入术依据固定晶体位置划分为前房型人工晶状体及后房型人工晶状体。前房型人工晶状体植入术主要类型包括前房虹膜夹持型(ACL)与前房房角支持型(PCL)此治疗方法也同样可能伴有一定的临床并发症,例如由于眼部角膜皮肤水肿、术后长期炎症性角膜摩擦所致而引起的眼部皮肤中黑色素及白细胞功能脱失所引起的急性青光眼。ICL术后的拱高通常是晶状体前后表面之间的自然垂直高度，是可能造成手术后并发症的主要一个影响因素^[6]。

3、有晶体眼的人工晶状体植入术的优势

ICL可以使超高度近视以及300度以上散光和角膜极薄的患者得到有效治疗，ICL植入这种眼科手术其实就是把框架镜的镜片隐形放入眼内,更加美观。目前已经有一些临床研究从光学质量以及散射指数和视力与屈光程度等多个方面结果分析来看,ICL植入术后的视觉质量明显比 FS-LASIK术后要好,能够充分满足患者治疗时间和视觉质量的需求。对于高度近视的患者而言，就ICL植入术与应用SMILE技术治疗比较表明,ICL植入术中的晶状体与全眼高阶像差水平均低于SMILE技术治疗( p <0.05),人工晶体植入术术后内皮细胞密度明显大于SMILE技术治疗(P<0.05),就数据而言，人工晶体植入术术后角膜细胞的增生能力明显高于后者，运用人工晶体植入术的术后疗效更好,给高度近视患者的视觉体验更加^[7]。

二、激光手术治疗

激光可以替代机械刀。目前我国近视患者使用的角膜屈光手术主要有：全准分子激光手术、飞秒激光制瓣Lasik手术和全飞秒激光手术。

（一）、全准分子激光手术

准分子激光脉冲可对角膜进行精确的处理，不会对眼球造成损害。准分子激光手术可作用于角膜基质和表层，其手术方式从早期的PRK、LASEK和Epi- LASIK，到如今的TransPRK以及PTK+LASEK、PTK +CXL等新型术式的出现^[8]。每种手术方式都其独特的治疗特点，患者可根据自己的角膜特点选择手术。

（二）、飞秒激光制瓣Lasik手术

1、飞秒激光制瓣Lasik手术的原理和特点

飞秒激光制角膜瓣Lasik手术使用飞秒激光于角膜基质层进行人工制瓣并掀开，然后使用准分子激光在角膜基质面处理，改变角膜曲率，最后将角膜瓣复位，从而改善近视。LASIK手术能否良好的矫正视力的关键是角膜瓣的制做^[9]。制作角膜瓣的角膜刀已由最初的机械微型角膜刀变为飞秒激光角膜刀。

飞秒激光制瓣Lasik手术的优势及应用

与机械微型角膜刀相比，飞秒激光角膜刀制作的角膜瓣厚度，其精确度是传统方法的3倍，术后发生相关并发症的情况更是少之又少。彭子春^[10]等人对年龄在 26-34 岁的男9例，女17例，使用飞秒激光制角膜瓣 LASIK手术进行近视矫正，最终近视矫正总有效率率高达88.46%（23/26）由此可见近视手术矫正中飞秒激光制角膜瓣Lasik手术的治疗效果和患者的主观满意度是值得肯定的。

（三）、全飞秒激光手术

1、全飞秒激光手术的原理和特点

VisuMax飞秒激光瞬时功率极高，持续时间极短，定位微米级别，精确度极高，利用VisuMax飞秒激光可以穿过透明组织定位于角膜特定部位的特点，根据患者术前的检查数据，在角膜内进行两次脉冲扫描，并制作出角膜基质透镜，再通过角膜上一2mm的微小切口将透镜取出。VisuMax飞秒激光是一种红外线激光，其波长人体组织基本不吸收，因此不会对定位区域外产生其他伤害，具有一定的安全性^[11]。

SMILE术能够有效地矫正中高度近视和散光，对角膜神经纤维的破坏小，适合伴有轻度、中度干眼症的人群。由于术后的抗冲撞力较强，受到外力冲击时不易发生移位，适合打篮球、拳击等爱运动的人群^[12]。

2、全飞秒激光手术的优势

SMILE术后的屈光稳定性较好。无刀手术，感染机会极小，定位精确，对角膜的切削均一、精准，切口小，愈合快。同时角微切口、无瓣膜的操作方式是SMILE术的优势，这样的手术方式可以节约角膜厚度，保留基质前板层。

我国的人口数量位居世界首位，因此近视的发病率也非常高，而正是在人口基数过于庞大的大环境之下，我国选择较早的引进角膜屈光手术，在长达数十年的摸索中，我国的屈光手术医师积累了无数成功经验，将角膜屈光手术做到世界领先水平，让中国眼科矗立在世界的舞台上，发出了掷地有声的引领强音。

自1992年我国第一次引进准分子激光的角膜屈光手术，距今已有接近30年的时间，在这期间国内同道呕心沥血、不断改进，力求达到术后“零副作用”。在诸多手术中我们已然达到世界的顶尖水平，首当其冲的便是全飞秒手术，自2010年5月我国第一次引进全飞秒手术技术，距今已有11年时间有余，在此期间，全飞秒技术在我国临床推广迅速，相关研究成果之不断积累,在国际同道中占据领先地位。在中国，SMILE手术不仅手术量居世界之首，我国医生的临床研究文献发表数量和质量也遥遥领先全球。截止2021年6月，中国医生全球发表的全飞秒文献已经超过600篇，占全球总文献数量57％，其中SCI文章占全球35％。这些更加证明了我国的眼科医师已走出国门，已然在国际舞台上带领他国的眼科医师学习，为其他国家提供先进的经验技术^[13]。不管是临床实践还是论文成就这些都见证了我国角膜屈光手术的发展，在给我国巨大信心的同时也让我们看到了我国角膜屈光手术的广阔前景。这是中国眼科医师的骄傲，也是中国人的骄傲。

在医疗器械制造以及镜片研制方面我国也依然达到世界领先水平。蔡司中国作为德国卡尔蔡司光学的全资子公司，已然在屈光领域的发展已然达到了世所瞩目的成就。数据显示，截止2021年6月，蔡司中国的全飞秒装机量已达到550余台，全飞秒的总手术量已经突破280万例，我国贡献了超过一半的全飞秒手术量。

尽管我们当下的技术还没有达到几近完美的程度，还有很多患者因为一些限制而无法参与治疗，我们坚信:科学技术的迅猛发展将使角膜屈光手术变得更加安全、有效和易操作，中国医师的坚苦实践也将开辟出更加完善的屈光手术道路，将为更多的患者带来更大的福音。

参考文献

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[3]肖宇;张又尹;邓应平.双眼有晶体眼后房型人工晶体植入手术患者两次手术疼痛对比[J].山东大学耳鼻喉眼学报,2021,35(04):88-95.

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[5]马春霞,李文静,蔡岩,王慧娴,邓月,马高阳,高晓唯.具有激光晶状体的手术眼后室内手术房型管理人工激光晶状体的手术植入和应用FS-LASIK术后的眼对视觉生活品质影响分析

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[7]张蕊,张巧思,梁巍,于春晶.具有治疗晶体导管眼人工治疗晶体导管植入术在我国治疗高度近视的重要临床治疗效果[J].中国当代医药,01,8(05):166-168.

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[12]厉青青,高颖,杨咏.高度近视患者不同目标屈光度SMILE术后效果分析[J].现代实用医学,2020,32(07):761-762+795.

[13]2019年终盘点——角膜领域热点回顾与展望_屈光 百度