自体微粒脂肪移植修复慢性难愈性创面的初步临床实验研究

徐 静 1 宋培军 赵文懿 张硕 蒋邦红 王怀谷

蚌埠医学院第一附属医院 安徽 蚌埠 233004

[摘要]目的 观察自体微粒脂肪移植修复慢性难愈性创面的临床效果。方法 2019年1月~2019年12月我科采用自体微粒脂肪移植治疗难治性创面41例患者，创面面积3cm×3cm~6cm×8cm，术前、术后定期观察创面大体情况，每周随访，记录创面愈合时间，并在术前、术后7d、14d和21d切取一定的创面组织并进行组织学检查，根据患者创面有新鲜肉芽组织长出情况后给予继续换药、行游离皮片移植或皮瓣修复创面，随访3~12月观察创面愈合情况。结果 41例患者术后1周创面新鲜肉芽组织开始生长，微循环亦开始改善，组织学观察显示炎性细胞数量减少胶原纤维数量增多，血管皮细胞数量增多，创面面治疗3周后面积缩小达（52.5±3.5）%。23例患者通过换药愈合，11例患者通过行游离皮片修复创面愈合，7例患者行皮瓣修复愈合。结论 自体微粒脂肪移植修复难愈性创面方面，可有效改善创面肉芽组织生长和组织的微循环，进而加速创面愈合。

[关键词]自体脂肪;创面;研究

慢性难愈性创面是目前医疗界一大难题，其形成机制较为复杂、影响因素较多，带给患者及家庭的正常生活造成严重干扰和沉重的经济负担^[1]。随着对创面愈合机制的不断研究以及治疗方法不断改进，慢性创面的治疗水平在不断提高。本研究应用自体微粒脂肪移植修复难治性创面，并进行相关实验研究，取得了一定的临床效果,以期为慢性难愈性创面探寻一种较为可靠的治疗方法。

1.资料与方法

1.1 一般资料

自2019年1月~2019年12月我科采用自体脂肪微粒移植治疗慢性难愈性创面41例患者，其中男性患者26例，平均年龄65.08±10.73岁；女性患者15例，平均年龄62.93±6.48岁，男女患者年龄之间无统计学差异。创面形成时间3～11个月，平均7.2月。创面位于骶髂部10例，胫前12例，踝部9例，足部8例，面积约3cm×3cm～6cm×8cm（见表1）。本研究经医院伦理委员会批准，且所有患者均签署了知情同意书。

纳入标准：①病情可以耐受手术的患者；②近期无免疫抑制应用的病史患者；③非晚期肿瘤的患者；④创面以及全身感染已经控制的患者；⑤能配合手术的患者；⑥无血液系统疾病的患者。

1.2 治疗方法

1.2.1术前治疗： 术前积极控制血糖；应用扩血管药物，改善微循环。合并感染的患者在细菌培养未出结果前，根据经验应用抗生素，然后根据药敏实验结果选用敏感抗生素，并结合清创术控制感染。营养状况较差的患者，加强对症治疗。

1. 创面处理：根据患者情况可选择全麻或者局部麻醉，彻底清除创面坏死或者失活组织，依次应用碘伏、双氧水、生理盐水反复重新创面，出血点予以电凝止血。每次清创均测量创面大小。

1.2.2 自体微粒脂肪移植：根据患者情况选择腹部或者大腿内侧采用负压抽吸技术获取脂肪组织。采用直径 3 mm、侧孔 1 mm的抽脂针并连接20ml注射器在人工负压的条件下拉锯式扇形式抽吸脂肪，以1000r/min离心3min,去除离心管中的水和油脂，收集离心管中的微粒脂肪。将制作好的微粒脂肪通过孔径1.0ml的注脂针注射到创面肉芽组织的基底及创面周围约3~5cm正常皮肤的皮下组织内，创面的肉芽组织表面同时覆盖一层微粒脂肪，然后覆盖凡士林纱布，察创面及创周、创基肉芽组织情况。

1.2.3 创面修复：创面较大和创面肉芽组织新鲜时，可对患者进行游离皮片移植修复创面；创面较小可对患者进行定期换药，以便创面愈合。

1.3 术后处理及检测

如果患者有糖尿病病史，则继续控制血糖，并给予抗感染、应用扩血管药物改善微循环并预防深静脉血栓。术前、术后7d、14d和21d观察创面大体情况及组织学检查。每周随访，记录创面愈合情况，组织学行HE染色、Masson染色、CD31及CD34免疫组化染色观察创面组织中炎症反应、胶原细胞、新生血管的变化。记录数据采用均数±标准差表示。

2 结果

41患者均获得随访，随访时间3～12月。在观察中，我们发现在自体微粒肪移植修复难愈性创面术后1周开始，可见创面新鲜肉芽组织开始生长，微循环情况较亦开始改善。随着治疗时间的增加，创面肉芽组织生长明显，且组织学观察显示炎性细胞数量减少胶原纤维数量较增多，血管皮细胞数量增多。创面面积縮小。创面治疗3周后创面面积缩小达（52.5±3.5）%。23 例小面积(3.0cmx3.0cm～4.0cm x 5.0cm)创面在2周后，每周定期换药，创面面积逐渐缩小，术后(35.6±1.5)(14～27)d 愈合；11 例较大面积（4.0cmx6.0cm～6.0cmx lO.0cm)首次应用自体脂肪微粒移植治疗1～2周后，行游离皮片修复创面，愈合时间为(14.5±2.8)(14～21)d，7例患者因骨外露和肌腱外露在改善创面基底部和肉芽组织填满腔隙后在术后3周行带蒂皮瓣修复，愈合时间为(21.4±2.3)(21～28)d。

（1）创面大体观察

创面缩小率明显提高，肉芽组织生长迅速，裸露肌腱被肉芽包裹，创面色泽红润，分泌物明显减少。

（2）组织学观察指标

①.HE染色：观察创面治疗前、治疗后第7、14、21天HE染色病理图片，比较创面组织的炎症反应，结果显示：创面中炎性细胞较治疗前明显减少。

②.Masson染色：对治疗前、治疗后7、14、21天的创面标本用Masson染色，观察创面组织胶原含量的变化，结果显示：创面治疗后胶原含量较治疗明显增多，胶原染色更加红润，胶原排列整齐。

③.CD31及CD34免疫组化染色：取创面治疗前、治疗后7、14、21天的标本进行CD31及CD34免疫组化染色，观察创面组织中新生血管的变化，结果显示：创面治疗后新生血管较治疗前明显增多。

2.典型病例分析

患者男，67岁，因下肢肿胀伴皮肤破溃半年余入院。检查可见左下肢胫前皮肤缺失、溃烂面积约3.5cm x7.5cm，伴有胫骨外露。下肢血管造影检查显示血管通畅。手术清创后切取0.5x0.5cm的创面组织行组织学检查，然后行自体微粒脂肪移植，通过注脂针注射到创面基底、创缘周围以及覆盖创面并治疗上给予抗感染、改善微循环等治疗，术后7d见创面肉芽组织鲜红，并切取部分组织行组织学检查，14d后见基底部创面明显改善，并再次取部分组织行组织学检查，后患者门诊定期换药，并于术后21d取部分组织行组织学检查，至术后60d左右创面基本愈合（见图1、图2）。

图1：A:术前：下肢胫前创面；B:自体颗粒状脂肪移植创面；C:自体颗粒脂肪移植术后1周；D:自体颗粒状脂肪移植术后2周 图E自体颗粒状脂肪移植术后3周 图F自体颗粒状脂肪移植术后2月（创面完全愈合）。

图2：A:术前HE染色显示炎性细胞浸润的数量较多，胶原纤维数量较少 ； B:术前CD34免疫荧光染色：血管内皮细胞数量少；C:术后7天HE染色：炎性细胞数量减少胶原纤维数量较增多；D:术后7天CD34免疫荧光染色:血管皮细胞数量增多；E:术后14天HE染色：炎性细胞数量减少；F:术后14天CD34免疫荧光染色：胞减少胶原纤维较前增多，血管内皮细胞数量增多；G:术后21天HE染色：炎性细胞减少胶原纤维较强增多； H：术后21天CD34免疫荧光染色：血管内皮细胞增多，新生血管增多，创面趋于愈合。

3. 讨论

难治性创面是指由于各种原因导致的创面愈合超过正常愈合时间而未愈合，不仅会影响患者的生活质量，还有可能因长期的炎症刺激导致癌变的发生[2]。难治性创面的形成由常常由外伤、血管栓塞、以及糖尿病等原因造成，对其创面的修复是临床治疗的热点和难点。

自体脂肪移植在整形外科领域应用较为广泛，其是利用人体自身脂肪细胞，将脂肪细胞经过一系列的处理，然后将获得的自体脂肪微粒细胞悬浮液，通过注射的方式移植到所需要进行填充的部位，主要是利用其具有机体损伤小、组织来源充足、移植成本低、以及无免疫排斥反应等优势。近年来，自体颗粒状脂肪移植在创面修复领域的应用取得了积极的效果。

我们在临床应用研究中发现，通过自体脂肪微粒移植修复慢性难愈性创面，将制备好的微粒脂肪注射到创面基底部、创面周围组织并覆盖于创面表面，联合负压封闭引流术可以促进创面肉芽组织生长，并改善创面基底部的血供的，为创面的愈合和进行创面修复提高了基础条件。这是因为自体颗粒状脂肪组织中含有脂肪干细胞（ADSCc），且其是脂肪组织内的主要细胞，具有促进上皮化、肉芽组织形成、血管重建等功能。此外，ADSCc还具有分泌多种细胞因子及生长因子，如血管内皮生长因子（VEGF）、肝细胞生长因子（HGF）、碱性成纤维细胞生长因子（FGF）等来促进血管的再生和创面上皮化等，可以减轻炎症反应和细胞凋亡，参与创面的修复，实现创面的加速愈合。此外，相关的研究表明，自体颗粒状脂肪在移植早期阶段大部分脂肪细胞在24h内因缺血、缺氧的可发生坏死，而残存的少量脂肪细胞则通过周围组织的血浆和组织液获得部分营养和氧气,直到血管化恢复^[3]。ADSCs还具有较强的抗缺血缺氧能力，在移植早期阶段内即可转化为血管内皮细胞，从而参与血管重建,促进移植后创面基底及周围组织血管网的生成，释放多因子多种细胞因子及生长因子，从而促进移植后脂肪组织的成活及再生。同时脂肪组织的细胞外基质成分也被研究证实其具有有较强的生物学活性和减轻炎症反应的作用，为创面周围巨噬细胞的迁移提供了条件。

我们在对自体颗粒状脂肪移植联合负压封闭引流术治疗难治性创面41例患者的研究中发现，脂肪干细胞对促进创面愈合具有以下几个方面的作用：(1)可以减轻炎症反应，我们通过HE染色发现，在移植术7d后，其炎性细胞数量下降，这可能与ADSCs可以使创面组织中促炎因子表达下降，抗炎因子表达上升有关;(2)促进肉芽组织生长，我们通过对创面的术前、术后对比观察发现，其具有较强促进创面肉芽组织生长的能力，进而促进创面愈合，这可能与ADSCs 所分泌的多种细胞因子及生长因子加强了成纤维细胞的增殖、迁移和分泌功能有关系；(3)促创面的再上皮化 ，ADSCs 可促进表皮细胞向创面中央迁移并且其可在体内分化为表皮细胞，促进创面的再上皮化；（4）促进血管再生，我们在对患者术前、术后创面组织进行 CD34 免疫荧光染色发现：患者术后7d、14d及21d血管内皮细胞和新生血管均较前明显增多，这可能与ADSCs 在体内可分化为血管内皮细胞和血管平滑肌细胞，进而参与新生血管的构建和生成有关。

在该研究中由于病例数有限，以及仅对患者创面进行大体观察和组织学检测，研究存在着一定的局限性。在下一步的研究中，我们将制作动物模型形成不同特征创面及各个阶段的以及不同检测指标，从而研究自体颗粒状脂肪移植促进创面愈合的机制，从而指导临床对患者进行创面修复。

参考文献

[1] 漆白文,潘振宇,周敏,等.负压创面治疗联合脂肪微粒移植对糖尿病足部创面的修复作用[J].中华显微外科杂志,2020,43(04):371-373.

[2] CAIMI G,CANINO B,Lo PRESTI R,et al.Clinical conditions responsible for hyperviscosity and skin ulcers complications[J].Clin Hemorheol Microcirc, 2017,67(1):25-34.

[3] SHEN JY,DING H,ZHOU J.Successful resolution of skin ulceration by itraconazole in an immunocompetent elderly patient[J]. Niger J Clin Pract, 2020,23(2):270-272.

作者简介：徐静，男，1969.03，主任医师.

基金项目：安徽省高等学校自然科学重点研究项目（KJ2020A0576）。

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