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摘要:药物依从性对考察病人在疾病上的控制十分重要。翻查文献,针对药物依从性问卷的介绍不多,也缺乏对问卷使用的反馈。故本文针对三种常用的问卷做了介绍,结合作者临床经验提供了意见。
关键词:药物依从性,药物依从性问卷
一、背景
药物依从性对考察病人在疾病上的控制尤为重要。美国曾进行研究,由于用药依从性差,而导致每年美国多花10亿美元额外医疗开支。[1] 医生在处方药物时,一般都会认为病人使用药物完全。在用药完全的基础上,发现疾病控制不佳,如血压仍然过高、血糖控制不良等。故此医生会在原有基础上加入其他药物。但由于病人可能对药物的使用不清晰或某些副作用的出现,病人并没有按医嘱完成疗程。贸然加药不仅增加了不必要的医疗开支,更重要是对病人构成伤害,甚至死亡。
依从性(compliance)是指病人执行医嘱的客观应答的程度。[2]过往使用compliance(顺从性)来描述病人是否规则的服用药物,但compliance一词偏向病患被动遵守医生的医嘱。医护工作者普遍使用「Adherence」。Adherence在文字上较带有病患主动服从医嘱的味道。符合目前医疗行为强调以病患为中心的治疗理念。[3]药物依从性指受试者按照规定的药物剂量和疗程服用试验药物的程度。不依从或依从性差是导致治疗失败的最常见的原因。
Cramer等人曾对药物依从性的原因进行研究,主要的原因下面几项:忘记;其他更优先的事要处理;自己减少剂量;缺乏相关知识;情感因素和其他。[4]郭航远等人对小区抗高血压药物用药情况和依从性进行调查,收集602例,当中48.3%依从性好,51.7%依从性不良。当中原因为:药物不良反应19.9%,血压控制不佳而换药或调整剂量40.8%;经济原因11.3%;病人主观原因14.5%;医生原因13.5%。该研究还对病人学历进行分析,不依从者中大学以上25.1%;中学37.6%;小学30.5%,文盲6.8%。[5]
综合而言,影响药物依从性的因素存在三个方面:病人、服务提供商、医疗系统。
1. 病人方面:对疾病的认知不足、对治疗方案的得益和风益认知不足、被处方较复杂的药物治疗方案。2. 服务提供商:对药物价格认识不足;对保险所涵盖的认识不足;较低的工作满意度。3. 医疗系统:“看病难”,较难寻求医疗服务;对待前线员工较差;对购买药物名录管理不良; 部份药物较难处方(某些药物处方权受限);“看病贵”,医疗成本高。
测量药物依从性的方法,可见下表[6]。分为直接法和间接法。但对于研究可操作性和便利性而言,问卷是较常用的方法。
测量方法 | 优势 | 劣势 |
直接法 | ||
直接督导服药 | 比较准确 | 病人有可能将药物停放在口中;在日常操作并不适用 |
检测血中药物浓度 | 客观 | 病人代谢的差异;昂贵 |
检测血中的指数指标 | 客观 | 昂贵 |
间接法 | ||
病人问卷 | 简单、便宜,在临床中较多使用 | 当访问次数增加,存疑性会提升;结果很容易被病人误导 |
数药丸 | 客观,可计量,容易操作 | 很容易被病人影响(如病人扔走药物) |
再取药的频率 | 客观、容易获得数据 | 不是所有药房都需要再取药物;需要拥用一个封闭的药物调配系统。 |
评估病人的临床反应 | 简单,容易操作 | 影响因素过多,不只是药物依从性影响 |
药物电子检测量 | 准确,可计量 | 昂贵,需要每次门诊时下载数据 |
生理指标测量(如病人服用BETA阻滞剂,可测量心率) | 容易操作 | 不是所有药物都能找到相应的生理指标(非侵入性) |
病人日志 | 帮助收集忘记服药的资料 | 不是所有病人愿意;病人主导性较强。 |
当病人为小童,可询问家长或老师,小童服药情况 | 简单、客观 | 容易被误导 |
二、国外常用的药物依从性测量方法
本文将会对国外三种常用的问卷进行介绍:
1. 您是否有时忘记服药 | 是/否 |
2.在过去的2周内,是否有一天或几天您忘记服药? | 是/否 |
3.治疗期间,当您觉得症状加重或出现其他症状,您是否未告知医生而自行减少药量或停止服药? | 是/否 |
4.当您外出或长时间离家时,您是否有时忘记带药? | 是/否 |
5.昨天您服药了吗? | 是/否 |
6.当您觉得你疾病已受到控制,您是否停止过服药? | 是/否 |
7.您是否觉得坚持计划有困难? | 是/否 |
8.您觉得要按时按量服药很难吗? | 从不偶尔有时经常所有时间 |
病人 | 是 | 建议 |
1.请你说出每日所需服用的药物 | N/A | 确认依从性 |
2.你是否觉得每日服用太多药物 | 简化处方,减少用药次数 | |
3.平日你是否有时会忘记服药 | 调校闹钟或使用计量式药盒;在月历写下提醒字句,帮助记忆。 | |
4.在外出或周末等特别日子你是否会忘记服药? | ||
5.你是否会关注服用的药物有效 | 病人卫教 | |
6.你是否觉得自己不需服用这些药物 | ||
7.服药后你是否出现不良反应? | 提供药物咨询,转换其他药物 | |
8.你会否关注服用药物的不良反应? | ||
9.你是否觉得服用的药物价格太高? | 转换较便宜的药物 | |
药师 | ||
10.在与病人会面期间,你有否感到病人有认知障碍? | 查看病人是否服用抗胆碱能药物,转介其他相关专业帮助 | |
11. 在病人日常生活当中,是否存在影响药物依从性的困难? | ||
跟进若病人药物依从性仍然处于低水平,继续跟进。 |