经皮肾镜术后术野血凝块残留继发结石研究

邵长山 丁华敏 徐深秋

京山市人民医院 湖北荆门 431800

[摘要] 目的：研究经皮肾镜取石术后术野血凝块残留继发结石的可能。方法：总结2012年1月至2018年6月我院应用经皮肾镜气压弹道碎石术治疗210例肾盂和输尿管上段结石患者的临床资料, 其中经皮肾镜取石术后术野有血凝块残留但未刻意清理100例,经皮肾镜取石术术野血凝块彻底清理110例。结果：经皮肾镜取石术加术野血凝块彻底清理组手术时间（60.5±9.4min）明显长于血凝块未清理组（40.7±10.4min）；经皮肾镜取石术加血凝块清理彻底组发热率（1.8%）低于经皮肾镜取石术未彻底清除血凝块组（5.0%）； 经皮肾镜取石术加术野血凝块彻底清理组拔造瘘管时间为术后（48.2±1.8小时）明显短于经皮肾镜取石但术野血凝块未清理组（57.3±1.4小时）；经皮肾镜取石术加术野血凝块彻底清理组住院天数（4.9±1.3天）明显短于经皮肾镜取石未清理术野血凝块组（5.9±1.6天）；追踪随访：经皮肾镜取石术加术野血凝块清理组12月内结石复发率（2.7%）明显低于经皮肾镜取石术未清理术野血凝块组（15.0%）；13-60月内经皮肾镜取石术加术野血凝块彻底清理组结石复发率（21.8%），明显低于经皮肾镜取石术未彻底清理术野血凝块组（30.0%）。差异均有统计学意义（P <0.05）。结论：经皮肾镜术彻底清理术野血凝块可以减少结石复发概率，缩短住院时间，减少术后发热率，虽然短暂延长手术时间，但仍值得推广。

关键词：清理 经皮肾镜取石术 血凝块残留 降低 结石复发率

随着经皮肾镜碎石取石技术开展，手术例数不断增多，经皮肾镜取石技术不断进步，笔者在临床实践中遇到多起经皮肾镜取石术后结石短期内复发（最短者3月内复发），且复发的结石增大速度很快，追溯病史，这些患者既往多数行同侧经皮肾镜取石术，均不同程度术中术后出血（原因：一般有术中多次穿刺，穿刺通道出血；术中粘膜损伤出；术后造瘘管夹闭压迫静脉止血，肾盂血凝块形成）。肾盂内残留较多血凝块，尽管血凝块有大有小，有的整块，有的是小而散的血凝块，因引流不彻底，血凝块机化，笔者推测以此为中心形成结石核心，结石较快复发。患者经再次手术后取出结石核心肉眼观察均含有血凝块。笔者认为在临床工作中，有必要进行此研究，减少此类结石复发可能。笔者所在研究小组在征得患者同意后，刻意临床试验在经皮肾镜取石基础上彻底清理各种原因导致术野内形成的血凝块，编入试验组，对照组不刻意清理血凝块，自2012年1月到2018年6月共对比研究210例。特报道如下。

1. 资料和方法

1.1 临床资料：

病人入组条件：所有需要行经皮肾镜气压弹道碎石术者（肾盂铸形结石也可入组）。

将210名病人随机分成两组，A组（试验组）：经皮肾镜下气压弹道碎石术术中彻底清理血凝块组110例：男性45例，女性65例，年龄17-72岁，平均43.4±5.91岁。B组（对照组）：经皮肾镜气压弹道碎石术组100例（不刻意清理术野血凝块），男性41例，女性59例，年龄：16-75岁，平均42.7±6.21岁。两组的年龄、病程、结石分布、结石大小等临床资料比较无统计学差异（P> 0.05）（见表一）。治疗使用的气压弹道碎石机及钬激光为不同的国产品牌，输尿管镜品牌STORZ、肾穿刺造瘘套装为Cook公司生产，定位B超为深圳开立公司生产，肾造瘘管为普通FR20无气囊导尿管。

组别	性别(n)	年龄(岁)	病程(周-月)	结石分布（n）	结石大小（mm）
	男 女			肾盂 输尿管上段	直径 平均
A组 n=110	45 65	43.4±5.91	2.3±0.14周-32.3±0.23月	46 64	8.8-78.6 49.2±1.9
B组 n-100	41 59	42.7±6.21	2.1±0.21周-33.7±0.19月	47 53	7.9-79.4 49.4±1.9
t值	7.05	5.91	5.61	6.49	6.23
P值	P> 0.05	P> 0.05	P> 0.05	P> 0.05	P> 0.05

表一： 两组的年龄、病程、结石分布、结石大小等资料比较

1.2 手术方法：

A组（试验组）：经皮肾镜气压弹道碎石术加彻底清理术野血凝块组手术简要步骤：硬膜外麻醉，留置尿管，改俯卧位，B超定位行肾穿刺造瘘，建立取石通道，置入肾镜，行气压弹道碎石术，尽量取尽结石，术后彻底清理术野内血凝块，不论血凝块大小，再次检查无血凝块及结石无残留，留置双“J”管，留置肾造瘘管并固定。

B组（对照组）经皮肾镜气压弹道碎石术组未刻意清理术野血凝块组手术简要步骤：硬膜外麻醉，留置尿管，改俯卧位，B超定位行肾穿刺造瘘，建立通道后气压弹道清理结石，直至结石彻底清理彻底，允许血凝块残留。留置双“J”管，留置肾造瘘管并固定。

两组均术后48小时复查肾盂输尿管膀胱CT，了解结石清理情况，若结石残留，术后7天再次行结石清理术（II期），（若为第一组）仍尽量清理彻底血凝块，若为第二组则血凝块仍不做特殊处理。

2结果

注：下文将经皮肾镜气压弹道碎石术加彻底清理术野血凝块组标为A组，将经皮肾镜气压弹道碎石术组（不清理血凝块组）标为B组。

2.1平均手术时间 A组60.5±9.4min。B组40.7±10.4min

2.2术后发热率 A组：2例发热；发热率：1.8%（2/110）；B组：10例患者术后出现不同程度发热,经改善造瘘管引流后恢复，发热率：10.0%（10/100）。

2.3 拔出造瘘管时间：A组：术后48.2±1.8（小时）。B组57.3±1.4（小时）（因为有血凝块残留，术后有血凝块等不断排出，所以留置肾造瘘管时间延长）。

2.4平均住院天数 A组：4.9±1.3d。B组5.9±1.6d。（因为造瘘管拔出时间延长，B组住院日也延长）

2.5追踪随访：A组：12月内复发率：2.7%。B组12月内复发率15.0%，

2.6追踪随访A组：13-60月内复发率：21.8.%，B组：30.0%。差异均有统计学意义（P <0.05）。

对比两组手术时间、术后发热率、造瘘管拔出时间、平均住院天数、12月内及13-60月内结石复发率等指标。

统计学方法：计量资料采取 t 检验，计数资料及比率资料采取x²检验。采用SPSS14.0 统计软件进行数据分析，以 P＜0.05 为差异有统计学意义。（见表二）

组别	手术时间（min）	术后发热率	造瘘管拔管（术后h）		住院天数(d)	复发率 （12月内）	复发率 (13-60月内)
A组(n=110）	60.5±9.4	1.8% （2/110）	48.2±1.8	4.9±1.3		2.7% （3/110）	21.8% （3/110）
B组n=100	40.7±10.4	10.0%（10/100）	57.3±1.4	5.9±1.6		15.0%（15/100）	30.0% （30/100）
T(x²)	2.54	8.23	2.42	6.32		8.53	7.34
P值	P＜0.05	P＜0.05	P＜0.05	P＜0.05		P＜0.05	P＜0.05

表二手术时间、术后发热率、造瘘管拔管时间、平均住院天数、12月内及13-60月内结石复发率

讨论： 泌尿系结石是临床常见病和多发病，其发病率在 １％ 至５％ 之间，部分地区发病率高达 １０％^[1]，泌尿系结石复发率较高，其终生复发率可达 ７０％ 以上，仍然为泌尿系结石的治疗和预防难题^[2] 。 笔者注意到这都是从结石机制上抑制结石复发的方法。临床上笔者发现经皮肾镜取石术后术野残留血凝块患者术后结石复发率明显增高，尤其是容易导致短期内复发。那彦群

^[3] 等人认为代谢异常、尿路梗阻、感染、异物和药物的使用是结石形成的常见原因。徐海江^[4]等人认为：结石形成时，一般先有一个核心，然后尿中晶体和胶体围绕这一核心沉积增大而成。细胞碎屑、血块、坏死组织、细菌以及体外异物均可作为核心而形成结石，而异物致结石相对少见。吴阶平^[5]等认为各种异物滞留于尿路内部可产生结石。黄凯等^［6］报道目前文献中所能统计到的10肾脏异物结石，医源性主要为微创手术辅助设备：如导丝、光纤、支架管、止血夹等。非医源性目前文献报道的有缝衣针、钢针、子弹碎片和铁钉等。Jｏｈｎｓｏｎ等^［7］于２００１年报道１例金属切割丝断片遗留在肾脏内导致结石形成的病例。Ｄａｓｇｕｐｔａ等^［8］于２００８年报道１例 Ｈｅｍ－ｏ－ｌｏｋ导 致 结 石 的 病 例。黄凯等^［6］报道了国内Ｈｅｍ－ｏ－ｌｏｋ在肾脏内的异常滞留导致肾脏结石的病例。黄凯等^［6］认为对于肾脏异物结石可初步作出以下描述：由于各种原因，如医源性、外伤等所致的异物进入肾脏集合系统内， 以该异物为中心形成的结石，称之为肾脏异物结石。李振彪报道^［9］：41岁男性，体检X线平片示：右肾多发结石，肾盂较大且有一针形金属异物斜穿其中。术后发现：肾盏内取出多枚小结石,肾盂内取出较大结石,大小约3*4CM 其中横穿一缝衣针，长约6CM。只能推测系很久以前缝衣针因外伤进入体内发肾盏内小结石的形成。综上所述，临床上能够存留在泌尿系（尤其是集合系统内）其他异物像报道上提到的：导丝，支架管缝衣针子弹可能性极小，但是各种原因导致肾盂内血肿及血凝块形成是比较多见的，尤其是在经皮肾镜取石术，术中出血是常见并发症^{［10 －11］}， 尤其是穿刺通道出血，或者术中肾盂压力高，术后突然减压导致出血等等，都是术野较多血凝块残留的原因，残留血凝块后可以影响手术视野，包裹结石导致清理结石困难等风险，但因为新鲜形成血凝块术中清理比较困难，且反复清理术野血凝块有可能导致出血加重，因而临床医师往往以清理结石为主，血凝块清理的较少，本研究就证实了术野血凝块残留可能出现一些不良后果，比如：术后发热率增高、造瘘管拔管时间延长、平均住院天数增多、12月内及13-60月内结石复发率增高等。因此提醒泌尿外科医师注意仔细清理术野血凝块。

参考文献：

[1]曾国华 ．泌尿系结石的预防和治疗展望［Ｊ］．临床泌尿外科杂志，2016,31(7):585-589

[2]史世鹏，刘春，黄小惠，等.泌尿系结石病因认识及综合预防［Ｊ ］．中国医学创新，2016,13,(28)145-148.

[3]孙 颖 浩，等 主 编．２０１４中 国 泌 尿 外 科 疾病 诊 断 治 疗 指 南 ［Ｍ］．北 京：人民卫生出版社， 2013:130

［4］ 徐海江，杨东奎.泌尿系统异物合并结石的临床及影像学诊断，中华临床医师杂志( 电子版) 2012 年 4 月第 6 卷第 8 期 Chin J Clinicians( Electronic Edition) ，April 15，2012，Vol． 6，No． 8 .328

［5］吴阶平． 吴阶平泌尿外科学［Ｍ］． 4 版． 济南: 山东科学技术出版社， 2005: 1943-1945.

［6］黄凯蒋志强等.临床泌尿外科杂志［J］.2015.30(9).850.

［7］ＪｏｈｎｓｏｎＪＥ，Ｃｏｎｌｉｎ Ｍ．Ｃａｌｃｕｌｕｓｆｏｒｍａｔｉｏｎｏｎａｒｅ－ ｔａｉｎｅｄＡｃｕｃｉｓｅｗｉｒｅ［Ｊ］．Ｕｒｏｌｏｇｙ，２００１，５７（１）：１６８．

［8］ＤａｓｇｕｐｔａＲ，ＨａｎｎａｈＫ，ＧｌａｓｓＪ．Ｃａｓｅｒｅｐｏｒｔ：ｐｅｒｃｕ－ ｔａｎｅｏｕｓｎｅｐｈｒｏｌｉｔｈｏｔｏｍｙｆｏｒａｓｔｏｎｅｏｎａ Ｈｅｍ－ｏ－ｌｏｋ ｃｌｉｐ［Ｊ］．ＪＥｎｄｏｕｒｏｌ，２００８，２２（３）：４６３－４６４．

［9］李振彪 .肾盂内罕见异物致肾盂结石形成 1 例.上海医学影像［J］.2003年第 13卷第4期.316

［ 10 ］ Ｍaｎｎｏ　Ｃ ， Ｓｔｒｉｐｐｏｌｉ　ＧＦ ， Ａｒｎｅｓａｎｏ　Ｌ ， ｅｔ　ａｌ．Ｐｒｅｄｉｃｔｏｒｓ　ｏｆ　ｂｌｅｅｄ －ｉｎｇ

ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ　ｉｎ　ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ　ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ － ｇｕｉｄｅｄ　ｒｅｎａｌ　ｂｉｏｐｓｙ．Ｋｉｄｎｅｙ　 Ｉｎｔ ， ２００４ ，６６ （ ４ ）： １５７０ － １５７７．

［ 11 ］ Ｅｉｒｏ　Ｍ ， Ｋａｔｏｈ　Ｔ ， Ｗａｔａｎａｂｅ　Ｔ．Ｒｉｓｋ　ｆａｃｔｏｒｓ　ｆｏｒ　ｂｌｅｅｄｉｎｇ　 ｃｏｍｐｌｉ －ｃａｔｉｏｎｓ　ｉｎ　ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ　ｒｅｎａｌ　ｂｉｏｐｓｙ．Ｃｌｉｎ　Ｅｘｐ　 Ｎｅｐｈｒｏｌ ， ２００５ ， ９（ １ ）： ４０ － ４５．