躯体症状障碍1例病例分析

陆博闻

铜陵市第三人民医院 244000

关键词：躯体症状障碍；躯体化症状；度洛西汀。

1 临床资料

患者，女，72岁，已婚，退休人员。因“身体疼痛明显、睡眠差加重1周，总病程6年余”于2021年2月20日在门诊以“躯体化障碍”收入住院。主诉：身体疼痛明显、睡眠差加重1周，总病程6年余。患者既往无精神异常史，2015年3月份时不明原因下渐出现双下肢发麻，诉“火烧的感觉”，在本地综合科医院就诊，治疗2月后缓解，具体诊治不详。患者2018年开始病情加重，终日身体不适，有时左腿疼痛，有时右腿疼痛，有时双上肢疼痛。在本地综合科被诊断为“焦虑症”，服用过黛力新、奥氮平、阿米替林等药物治疗，患者自感症状无改善。2019年4月，患者在药房购买谷维素并服用约90片试图自杀，被家人及时发现后送往医院行洗胃等治疗。高血压病史20余年，服用厄贝沙坦降压治疗，血压控制一般。糖尿病病史5年余，服用格列齐特缓释片治疗，血糖控制尚可。冠心病史多年，未正规服药。2016年胆囊切除手术史。2020年9月行腰椎间盘突出手术。家族史无特殊。患者性格内向、好强，以自我为中心，要求关注。

2 病例分析

2.1 病例介绍

患者首次于2019年10月在我科住院，诊断“焦虑障碍”，服用阿普唑仑、丁螺环酮、帕罗西汀、奥氮平、喹硫平等药物治疗，疗效一般，同年11月29日出院。患者回家后躯体不适感时常发生，自觉非常痛苦，先后多次来我科复诊，先后换用加巴喷丁、卡马西平、艾司唑仑等多种药物，病情始终未见明显好转。2020年9月份患者因腰椎间盘突出行手术治疗，术后打过三四次封闭针剂缓解腰部疼痛，后渐渐出现后背像清凉油擦过一般火辣辣的疼痛。因疼痛难忍，患者心情差，时哭泣，诉自己命苦，不想活了。本次系一周前患者行走不便，浑身难受疼痛加重，夜间眠差，生活自理能力下降，自行要求住院治疗。

入院体检：神清，双颊通红，血压：165/90mmHg，腹部平软无压痛，双上肢肌力、肌张力正常，双下肢肌张力轻度下降、肌力正常，走路步态欠稳，脊椎侧弯明显，四肢轻度震颤，神经系统检查未见明显阳性体征。精神科检查：意识清晰，仪表整洁，接触被动合作，问话对答切题，焦虑面容，情绪低落，眠差，诉“浑身没力气，双下肢发作性的发麻、疼痛，身体针刺样、火辣辣的疼痛”，未引出幻觉及妄想，行为活动减少，智能正常，自知力部分丧失，社会功能受损。辅助检查头颅CT：双侧基底节区腔隙灶，双侧侧脑室旁、双侧额叶以及左侧半卵圆中心缺血灶，脑萎缩。胸部CT：两肺小结节，心影饱满，主动脉硬化。空腹血糖：8.81mmol/L，血常规、电解质、肝肾功能、血脂等未见异常。

2.2诊断结果

根据DSM-5中躯体症状障碍的诊断标准^[1]：

1. 有一个或多个躯体症状，造成明显的精神痛苦或明显扰乱患者的日常生活；

B.针对躯体症状或有关的健康担忧，有过分的思维、感受或行为，表现为下列现象之一：

1. 对本人症状的严重性存在持续的、不相称的想法；

2.对健康或症状，持续高水平地焦虑；

3.对这些症状或健康关注，投入过多的时间和精力。

C.虽然某一个躯体症状可能不会持续存在，但有症状的状态是持续的(典型情况下长于6个月)。

标定为：主要表现为疼痛(以前的疼痛障碍)：这一标定用于躯体症状主要涉及疼痛的个体。

标定为：持续的:持续病程的特征是症状严重、损害明显和病期长(6个月以上)。

标定为目前的严重程度：①轻度：标准B中的3条，只满足1条；②中度：标准B中的3条，满足2条或更多；③重度：标准B中的3条，满足2条或更多，而且有多个躯体症状(或一个躯体症状非常严重)。

同时躯体症状障碍应与其他躯体疾病、焦虑症、疑病症等进行鉴别^[2]。综合辅检及精神科检查，对该患者的诊断结果为：1.躯体症状障碍2.脑梗死3.脑萎缩4.高血压病5.冠心病6.糖尿病。

2.3 药物治疗分析

患者明确诊断“躯体症状障碍”，针对患者核心的躯体疼痛症状，选取镇痛效果较好的5-羟色胺与去甲肾上腺素再摄取抑制药度洛西汀为主要药物，辅以艾司唑仑针剂、奥沙西泮及氯硝西泮等苯二氮䓬类药物抗焦虑治疗^[3]。患者度洛西汀用量从 20mg/早开始，逐渐增至足量( 40mg/早，20mg/中)，其中与艾司唑仑针剂联用期间，患者睡眠改善，但躯体疼痛及焦虑仍较严重；换用奥沙西泮口服后，患者焦虑及躯体化症状也无明显改善；最后换用氯硝西泮，患者躯体疼痛及焦虑显著缓解，巩固治疗2周后予出院。药物治疗期间同时给予—个疗程的生物反馈治疗(20次)。出院时患者饮食睡眠可，二便正常，焦虑症状及躯体化症状基本消失。

2.4病例分析

患者为老年女性，个性内向、好强，以自我为中心，是本病的性格基础。患者内心不满、要求关注的内在诉求往往以躯体不适或者疼痛的外在形式表现出来。患者既往已在多地多家医院反复就诊，还因为背痛难忍行椎间盘手术治疗。临床中，这样以躯体化症状为核心症状的患者常在综合科辗转多次、检查及化验不能完全解释其躯体不适后才会在医生建议下来我科就诊，提示我们躯体化症状在临床中常被忽视及延误诊治，需加强各科医生对其的认识及学习

^[4]。度洛西汀在以躯体疼痛为主要症状的躯体症状障碍中疗效较佳，在本例病例中，度洛西汀联用氯硝西泮能有效改善患者的躯体疼痛及焦虑。

3 讨论

躯体症状障碍是一种长久担心或坚信躯体异常的精神疾病。患者会因此感到焦虑，不断就医检查。患者敏感多疑、自我中心的性格特点是导致躯体形式障碍发生的一大因素。躯体症状障碍患者通常伴随多个躯体不适症状，同时表现出对自身的过度担心与过度关注，严重影响患者的日常生活^[5]。

度洛西汀是一种选择性的5-羟色胺(5-HT)和去甲肾上腺素(NE)再摄取抑制药^[6]。度洛西汀的抗抑郁作用主要和增强中枢神经系统5-羟色胺能与去甲肾上腺素能功能有关。适用于治疗重型抑郁症患者和糖尿病周围神经痛患者。对本例患者具有很高的适用性。氯硝西泮是一种苯二氮䓬类镇定剂，药理作用与地西泮及硝西泮相似。都是通过加速神经细胞的氯离子内流，使细胞超极化，使神经细胞兴奋性降低^[7]。主要用于治疗癫痫和惊厥，也可用于治疗焦虑状态和失眠，同时对舞蹈症、各类神经痛也有一定疗效。两种药物联合运用对躯体症状障碍具有良好的治疗作用。

参考文献

1. 钟雪梅,周波,邹志礼，等.伴或不伴述情障碍的躯体症状障碍患者血清皮质醇及甲状腺功能的比较研究[J].实用医院临床杂志,2021,18(03):9-12.

2. 黄明金,陈然,张岚.躯体不适综合征检查表(中文版)在综合医院门诊患者中的信度和效度研究[J].中华精神科杂志,2019,{4}(06):393-394-395-396-397.

3. 周璇.探究内观疗法联合改良森田疗法对治疗伴有躯体症状抑郁障碍患者的疗效[J].中国健康心理学杂志,2020,28(01):9-13.

4. 王一帆,孙微.艾司西酞普兰、米氮平联用对脑卒中后抑郁症疗效的影响[J].心理月刊,2021,16(15):47-49.

5. 朱永,刘颖.米氮平联合重复经颅磁刺激治疗老年焦虑症伴睡眠障碍的临床效果分析[J].中国现代医生,2021,59(12):24-27.

6. 肖晓高.米氮平联合艾司西酞普兰对抑郁症患者情绪、睡眠质量的影响[J].心理月刊,2020,15(23):225-226.

7. 高晶德.米氮平联合氢溴酸西酞普兰治疗抑郁症患者睡眠障碍的临床观察[J].中国医药指南,2020,18(32):30-31+34.