加速康复外科在根治性膀胱

切除 回肠膀胱 术中的临床 应用1

李涵 2 、张力 2 、王豪 2 、徐军 2 、刘浩 2 、胡渫枫 2 、邓秀辉 2 、喻霞 2 、罗小艳 2 、李惠 3

（2.成都市第五人民医院泌尿外科，四川 成都 611130

3.成都市第五人民医院检验科，四川 成都 611130 ）

【摘要】 目的 探讨加速康复外科在膀胱癌根治术患者围术期中的价值。方法 选择成都市第五人民医院2016年3月至2021年3月的需要行“腹腔镜膀胱癌根治性切除回肠膀胱术（Bricker）”手术的患者，随机分成两组，各40例，共80例，对比两组术前禁食时间、手术时间等指标。结果 B（试验组）患者术前禁食时间、术后开始下床活动时间、术后开始肛门排气时间、住院总费用等指标优于A组（对照组）；手术时间、术中出血量、术后并发症发生率两组比较差异无统计学意义。结论 加速康复外科在腹腔镜膀胱癌根治性切除回肠膀胱术（Bricker）患者围术期中有优势。

【关键词】 加速康复外科；膀胱癌；腹腔镜膀胱癌根治性切除；Bricker

Clinical Application of Enhanced Recovery After Surgery Model in Laparoscopic radical resection of bladder Cancer with ileal conduit¹

LI Han², ZHANG Li², WANG Hao², XU Jun² , LIU Hao²,HU Xiefeng², DENG Xiuhui², YU Xia², LUO Xiaoyan²,LI Hui³

(² Department of Urology, the Fifth People′s Hospital of Chengdu, Chengdu 611130, SiChuan, China

³ Department of Clinical laboratory, the Fifth People′s Hospital of Chengdu, Chengdu 611130, SiChuan, China)

【Abstract】 Objective The aim of the study was to explore the value of Enhanced recovery after surgery in the perioperative period of radical resection of bladder cancer, to reduce the complications of operation and to improve the medical experience of patients. Methods Selected patients who were required to undergo Laparoscopic radical resection of bladder cancer with ileal conduit (Bricker) from March 2016 to March 2021 in Chengdu Fifth People's Hospital, the patients were randomly pided into group A and B , there were 40 cases in each group, 80 cases in total, some indicators were compared between two groups, such as preoperative fasting time and so on. Results The results of group B (trial group) were better than those in group A (control group) in preoperative fasting time, postoperative get out of bed time, the time of anus exsufflation after operation, the total cost of hospitalization and so on; There was no significant difference in operative time, the amount of intraoperative bleeding and postoperative complications between the two groups.

Conclusion Enhanced recovery after surgery had an advantage in laparoscopic radical resection of bladder cancer and ileal conduit of (Bricker) the patients.

【Keywords】 Enhanced recovery after surgery; Bladder cancer; Laparoscopic radical resection of bladder cancer; Ileal conduit; Bricker

加速康复外科（ERAS）是指运用经循证医学研究证实的各种有效手段对围手术期患者进行处理，以最大程度地减少手术相关应激，预防器官功能障碍，并加快患者术后恢复速度，从而提供更优质的医疗效果，目前泌尿外科特别是腹腔镜下膀胱根治性切除回肠膀胱术（Bricker）患者，没有统一的ERAS管理模式^[1]，而手术的并发症发生与围手术期的管理密切相关^[2]，本实验旨在提出一种适用于膀胱癌手术患者的加速康复外科管理模式。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择成都市第五人民医院2016年3月至2021年3月需要行“腹腔镜下膀胱根治性切除回肠膀胱术”手术的患者为纳入对象。

1.2 纳入标准 1）术前病检结果证实为膀胱尿路上皮癌；2）符合《2014版中国泌尿外科疾病诊治指南》中膀胱癌根治性切除手术指征^[3]；3）18岁≤年龄≤80岁。

1.3 排除标准 1）既往有腹部手术史；2）合并精神病、抑郁症等严重基础疾病；3）术前、术后需使用放化疗的病例。

1.4 病例分组 1）随机、对照、双盲原则；2）采用随机数字表法，随机分成A组（对照组）、B组（试验组），各40例，共80例，两组病例基线比较无统计学差异，见表1；

表1 两组病例一般资料基线比较（ ± s）

Table 1 Baseline comparison of general information between two groups

项目	年龄	性别	高血压 （≤2级）	糖尿病（术前控制良好）	COPD （轻中度）
A组（对照组）	62.31±6.59	1.58±0.5	1.2±0.41	1.13±0.33	1.25±0.44
B组（试验组）	58.35±15.03	1.7±0.6	1.13±0.33	1.1±0.3	1.15±0.36
t	1.12	-1.16	0.9	0.35	1.11
p	>0.05	>0.05	>0.05	>0.05	>0.05

1.5 操作方法 1）术前常规签署手术同意书；2)全麻；3)通过医学伦理委员会审查，患者家属签署“科研知情同意书”。

1.6 围手术期操作方法，见表2：

表2 ERAS组（B组）与传统组（A组）比较

Table 2 Comparison of ERAS group (group B) and conventional group (group A)

项目	术前		术中		术后
	A	B	A	B	A	B
心理	术前不重视心理护理	术前3句半			术后不重视心理护理和暗示	术后3句半
饮食*	术前3天开始流质饮食；术前1天口服清肠药及灌肠；术前晚开始彻夜禁食；手术当天饮食、禁饮	术前不灌肠及口服清肠药；术前12h低渣饮食400ml ；术前8h无渣饮食200ml ；术前4h清流质100ml			肛门排气后开始流质饮食	术后2-4h清流质100ml；术后4-8h清流质200ml；术后8-12h 短肽制剂300ml；术后24h短肽制剂400ml；术后24-48h低渣200ml
体温	监测并控制正常	监测并控制正常	不予监控	室温24-25℃；体温维持在37℃左右；冲洗液加温38-40℃	监测并控制正常	监测并控制正常
管道	术前留置胃管	不留置胃管	常规留置血浆引流管2根	最小化留置血浆引流管	待肛门排气后拔除胃管，一般术后3天；	无胃管，尽早拔除血浆引流管
活动	常规活动	鼓励活动			常规活动，一般术后2天下床活动	术后1天鼓励下床活动
麻醉	常规术前评估	加速康复外科术前评估	常规全麻	全麻联合伤口处局部或区域麻醉	常规使用阿片类药物镇痛泵	常规使用非阿片类药物镇痛泵
液体					禁食情况下快速补液每公斤体重50ml液体量	生命体征平稳情况下，控制性补液，每日液体2000-2500ml

*：B组中术前、术后的营养品均为我院自行配备，具有安全认证和保证能量标准化。

1.7 测量指标 术前禁食时间、手术时间、术中出血量、术后开始下床活动时间、术后开始肛门排气时间、术后开始大便时间、术后恢复正常饮食时间、术后疼痛程度、术后拔除引流管时间、术后住院时间、患者的总费用、术后并发症发生率。

1.8 统计方法 应用SPSS 25.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用两组独立样本的t检验，计数资料采用χ²检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者各40例，均顺利完成试验，两组患者围术期观察指标比较，见表3、表4。

表3 两组围手术期观察指标比较（ ± s）

Table 3 comparison of Peri-operative observation indexes between two groups

分组	术前禁食时间	手术时间	术中出血量	术后开始肛门排气时间	术后开始大便时间	术后进食时间	术后拔除引流管道时间	术后住院时间	术后疼痛程度	术后开始下床活动时间	住院总费用
A组	1.25±0.44	456.88± 109.87	496.50± 214.22	5.8± 1.74	6.65± 2.86	5.08± 1.33	6.08± 3.4	22.28± 4.44	6± 2.25	6.3± 2.33	59074.83± 18323.71
B组	0.3± 0.46	418± 84.65	461.25± 191.65	3.78± 1.97	5.28± 2.23	3.2± 1.73	4± 2.4	19.03± 5.02	3.7± 2.7	4.53± 2.21	50541.73± 15695.65
t	9.41	1.77	0.78	4.87	2.40	5.44	2.82	3.07	4.13	3.5	2.24
p	<0.05	>0.05	>0.05	<0.05	<0.05	<0.05	<0.05	<0.05	<0.05	<0.05	<0.05

表4 两组手术并发症发生率比较（百分率/%）

分组	漏尿	肠梗阻	肺部感染	伤口感染	静脉血栓	恶心呕吐	非计划再次手术
A组（对照组）	6(15.0)	12(30)	4(10)	4(10)	1(2.5)	15(37.5)	0(0)
B组（试验组）	4(10)	7(17.5)	3(7.5)	2(5)	2(5)	8(20)	1(2.5)
p	>0.05	>0.05	>0.05	>0.05	>0.05	>0.05	>0.05

Table 4 Comparison of operative complications between two groups

3 讨论

3.1 近20年来，欧美许多国家极力实践并推广ERAS理念，取得了显著成果^[4]，2007年这一理论引入国内，首先在胃肠外科、妇科等众多外科的多种术式当中应用，取得了不错的效果^[5]，但在泌尿外科的应用较晚。膀胱癌是泌尿外科高发的恶性肿瘤，晚期预后差^[6]。腹腔镜下膀胱根治性切除回肠膀胱术是对于肌层浸润性膀胱癌及部分高危非浸润性膀胱癌的标准治疗方案，但该手术也是泌尿外科最复杂且并发症最多的手术^[7]。我们认为并发症发生与围手术期的管理密切相关。目前有证据证明围术期的传统常规准备及麻醉等措施对患者的康复反而会造成一定影响^[8]，如：循证医学研究中并没有证据证明长期禁食的安全性，从2009年开始就有ERAS相关共识指南允许患者在麻醉诱导前6h摄入固体食物和2h摄人透明液体^[9]。可见，除了提高手术技术水平外，围术期的管理也异常重要，诸如体温、饮食、管道、麻醉等这类指标的管控都是加速康复外科所覆盖的范围，但究竟怎样将加速康复外科规范地运用于泌尿外科是目前我们迫切需要解决的问题。

3.2 该研究证实了ERAS在术前禁食时间、术后开始下床活动时间、术后开始肛门排气时间、术后开始大便时间、术后恢复正常饮食时间、术后疼痛程度、术后拔除引流管时间、术后住院时间、住院总费用各方面均较传统围术期准备具有优势，然而并没有增加手术时间、术中出血量及术后并发症发生率，举一反三，我们推断该ERAS模式可适用于其他的泌尿外科疾病围术期管理。

4 结论

本研究结果提示，随着泌尿外科微创技术水平的不断提高，加速康复外科在腹腔镜膀胱癌根治性切除回肠膀胱术（Bricker）患者围术期中的使用，能减轻患者痛苦，缩短患者住院时间，节约医疗资源，具有较高的临床推广价值。

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[9] 中华医学会外科学分会, 中华医学会麻醉学分会. 加速康复外科中国专家共识及路径管理指南(2018版)[J]. 中国实用外科杂志, 2018, 38（1）: 1-20.

1 【基金项目】四川省卫生健康科研课题普及项目（19PJ171）