凉血止血方联合金属钛夹治疗结直肠息肉内镜下圈套注射术后出血

王森1曾凡宇1陈宋建1李小海 2陆庆革 2 【通讯作者】

1.华北理工大学中医学院 河北唐山 063000

2.唐山市中医医院 河北唐山 063000

摘要：结直肠息肉是指由多种高危因素导致的结直肠区域良性隆起状病变。随着结肠镜检的普及，结直肠息肉检出率逐步增高。其早期并无特异性症状，虽着息肉直径的增加，可出现腹痛、腹泻、便秘、大便性状改变等临床症状。结直肠息肉经内镜下切除是目前临床一线治疗方案，具有操作便捷、视野良好以及患者恢复快等特点，术后出血作为其主要并发症，成为困扰内镜医师的主要困扰，李小海教授发现，结直肠息肉经过中医辨证分型，大部分为湿热下注型，术后出血主要是由于湿热壅塞于大肠，热迫血行，导致出血，理应以凉血止血、清热利湿立法治疗。

关键词：凉血止血方；结直肠息肉；内镜下圈套注射术；术后出血

结直肠息肉（colorectal polyps, CRP）是发生于肠道黏膜的隆起状良性突起^[1]，CRP早期无特异性症状，随着息肉直径的增加，会出现腹痛、腹胀、排便习惯改变等临床症状。相关研究表明，结直肠息肉上皮细胞极为活跃，极易转归为结直肠癌,但此过程的发生通常为5至10年，所以结直肠息肉的尽早检出至关重要^[2]。目前，内镜下切除为CRP临床一线治疗方案，该手术并发症为出血、穿孔、电凝综合征等^[3]。术后出血作为最主要并发症，相关文献又将术后≥24h出血定义为迟发性出血^[4]，临床上针对此并发症主要采用创面预防性放置金属钛夹，局部喷洒凝血药等手段。李小海教授从中医辩证论治入手，采用中医药联合金属钛夹防治CRP经内镜下切除术后出血。中西医联合疗法具有标本兼治的特点。不仅及时止血，还针对患者辩证特点，有效提高止血效果。

1结直肠息肉术后出血病因病机

结直肠息肉，属于中医学肠覃、息肉痔范畴。《灵枢·水胀》篇曰：“肠覃如何？岐伯曰：寒气客于肠外，与卫气相搏，因有所系，癖而内着，恶气乃起，息肉乃生。首先提出“息肉”病名。血证首次记载于《黄帝内经》中，书中就其发生、运行规律做出了详细的介绍。中医学认为出血主要由于气虚不能统摄血液、血热妄行、血瘀不能循经而行，以至血溢脉外，导致出血症状的出现。针对血证的治疗，华佗在《中藏经》中提出，“虚则补之，实则泄之，寒则温之，热则凉之等”。清代医家唐容川提出止血四则，即调气、治水、降火、补泻脏腑，归纳出止血、消瘀、宁血、补血的经典治疗大法，时至今日仍被广泛流传应用。李小海教授针对术后出血病因病机，从凉血止血、清热利湿为治则，使用凉血止血方治疗CRP经内镜下切除术后出血，使血热得凉、湿热得清，最终达到止血。

2临床病例分析

患者陈某某，男性，45岁，就诊时间2021年5月10日

主诉：腹胀、排便不畅1年余，加重15天

病史：患者于就诊前1年出现间断性腹痛、腹胀、排便不畅，期间未给予系统治疗，今为求进一步中西医结合治疗遂就诊于我院内镜室门诊。2021年5月10日上午9时接受结肠镜检查，术前口服复方聚乙二醇电解质散，按要求清理肠道，至排出清水样大便术前签署知情同意书，步入内镜室。患者左侧卧位，双腿屈膝，肛门部涂抹利多卡因凝胶，自肛门口常规进镜至盲瓣，回盲部肠道黏膜光滑，皱襞平坦，形态规则，粘膜下血管纹理清晰，缓慢退镜，分别详细检查升结肠段、肝曲、横结肠段、脾曲，退镜至降结肠段，距肛门口20cm处，可见大小约2.0cm×2.0cm无蒂息肉样隆起，表面粗糙。征求家属意见，决定行内镜下圈套注射。息肉区域注射生理盐水进行冲洗，以提高术区视野。ESD术使用奥林巴斯260系列（日产）结肠镜，一次性注射针、可通电圈套器、一次性电极板、金属钛夹。将一次性电极板贴于患者臀部，穿刺针经肠镜治疗孔道进入息肉区域，穿刺该息肉并注射生理盐水，使息肉隆起明显，撤出穿刺针，经治疗孔道进入可通电的圈套器，通电电灼息肉，切除区域夹闭两枚金属钛夹。患者安返病房，嘱患者术后进食低脂、细软、少渣流质饮食，逐渐过渡为半流质饮食，避免剧烈运动，并给予纠酸、补液、抗炎等内科常规治疗。患者术后第二日粪便隐血试验阳性，便时纸巾轻微染血，血常规、心率、血压等均无明显异常。李小海主任医师查房后提示：患者为结直肠息肉经内镜下切除术后迟发性出血，属内镜下切除术并发症之一，经过辨证论治决定从凉血止血、清热利湿立法，给予患者凉血止血方加减，方剂组成为：大蓟炭、小蓟炭、荷叶炭、侧柏炭、棕榈皮炭、白茅、荆芥、茯苓、地榆、槐花、牡丹皮炭、茜草炭、大黄炭、三七各10 g。1剂，水煎取汁，由河北省唐山市中医医院药剂科使用微压煎药包装机(北京申宏通机械设备有限公司)煎制，温开水冲服，2/日，早晚饭后各1次。5月12日，患者粪便隐血试验弱阳性，其他实验室检查均无明显异常。5月15日患者粪便隐血试验阴性，其他实验室检查无明显异常。5月16日，患者复查结肠镜，常规进境至回盲部，缓慢退镜详细检查，退镜至距肛门口20cm，息肉切除区域，金属钛夹夹闭状态，无活动性出血点，黏膜恢复良好。

3讨论

结直肠息肉作为常见得消化系统疾病，其发病率连年提高，内镜下切除术式广泛，可以将不同直径大小的息肉完整切除，效果显著^[5]。息肉位置、大小均可影响出血率，文献报道，右半结肠和直肠术后迟发性出血率明显升高^[6]；此外息肉直径的增大，不仅增加增加摘除难度，还可供血区血管腔增加，波动性增强，更易造成创面区域出血。针对CRP内镜下切除术后出血，临床目前采用预防性放置钛夹、局部喷洒凝血酶等方法，均不能达到临床治愈的目标。中医学认为，息肉经内镜切除术后出血，主要由于湿热下注大肠加之金器所伤，导致肠道血络受损，热迫血行，从而血溢脉外，导致出血。凉血止血方从治疗“上部出血为专”的十灰散加减化裁，加之大肠经引经药，诸药相伍，针对CRP经内镜下切除术后出血，起到有效防治作用。

参考文献

[1]李文洁,商春雨,桑慧,周颖,朱宏.结直肠息肉高危因素的研究进展[J].国际消化病杂志,2020,40(01):19-22.

[2]刘榴,邱博芸,孙晓滨.老年患者内镜下结直肠息肉摘除术后出血影响因素分析[J].老年医学与保健,2020,26(05):847-850.

[3]王嘉琪,呼闯营.结直肠息肉切除术后迟发性出血的危险因素分析[J].中国内镜杂志,2020,26(11):15-20.

[4]曹婷婷,陶国全,杨晓钟,张娟,孙素华,戴伟杰.冷圈套切除术治疗≤1.0cm结直肠息肉的有效性和安全性[J].中国内镜杂志,2021,27(05):1-6.

[5]刘霞,张玲.冷圈套息肉切除术治疗结直肠息肉的研究进展[J].胃肠病学和肝病学杂志,2020,29(08):945-948.

[6]阙扬铭,季峰,朱华丽,周辛欣.结直肠息肉内镜切除术后发生迟发性出血的危险因素分析[J].浙江医学,2020,42(07):713-716.