护士如何评估住院患者静脉血栓栓塞症风险

李璐

雅安职业技术学院附属医院 四川省 625000 

静脉血栓栓塞症的临床症状60%不典型，临床容易漏诊，也叫隐匿的杀手；静脉血栓栓塞症(VTE)包括深静脉血栓形成(DVT)和肺血栓栓塞症(PTE)，是全球性的医疗保健问题。医院内VTE发生的风险与患者的病情程度、手术等治疗措施以及患者并存的其他危险因素(如高龄、肥胖、长时间制动、合并症等)有关，常并发于其他疾病，是导致医院内患者非预期死亡的重要原因，已经成为医院管理者和临床医务人员面临的严峻问题。中国呼吸病学与危重症医学专家、工程院院士王辰等通过对2007~2016年90家医院的数据分析发现，10年来我国静脉血栓栓塞（VTE）住院率从3.2/10万人增加到17.5/10万人，增加5.5倍。无论是手术患者还是非手术患者，40%~60%存在着VTE的风险，而高危人群的预防比例却很低，在亚洲国家的预防比例则更低。护士早期识别VTE高危患者，及时进行预防，可以显著减少医院内VTE的发生。

VTE的发生机制是静脉壁破损、血液高凝状态和静脉血流滞缓。护士根据所在科室选择合适的筛查工具，根据患者的高危因素，例如年龄、恶性肿瘤接受化疗、雌激素治疗、创伤、手术等因素，危险因素的累计分值判断VTE风险的程度，根据不同的风险程度采取对应的防范护理措施，把VTE的防治管理工作重点放在预防，针对血栓可能形成的高危因素给予干预。目前，临床应用的VTE风险评估工具有多种，从研究单个主要因素到设计非常详细的评估模型来获取可能导致VTE发生的所有重要因素，如由意大利帕多瓦大学开发的Padua评分、英格兰德蒙特福特大学设计的Autar血栓评估表、美国西北大学研发的Caprini血栓风险评估模型、密歇根大学医学中心和辛辛那提大学医学中心提出的静脉血栓形成危险度评分法等。众多的工具在不同人群进行验证，结果不尽相同，国内外相关专科的VTE防治指南推荐意见也不统一。目前较为公认的是：对于外科患者，推荐使用Caprini血栓风险评估模型；对于内科患者，推荐使用Padua评分。此外，Wells评分法是评估患者患下肢DVT形成可能性大小的工具，而不是VTE发生风险大小的筛查工具。因此，护士在对住院患者进行评估时，应根据评估人群的特点，选择合适的评估工具，以便更好地筛查高危人群。

护士在进行VTE风险评估时，需考虑评估工具中未涉及的危险因素，并结合临床检验检查结果。评估工具的应用简化了评估过程，然而弊端是工具中大多考虑已知的、常见的VTE风险因素，可能会低估VTE的发生风险，错过最佳的治疗时机。以Rogers评估量表为例，尽管能够评价VTE风险分级，然而未涉及血栓家族史或遗传因素，可能导致对血栓风险错误分类。住院患者VTE风险评估时机一直是医务人员关注的焦点。纵观整个住院流程，患者VTE风险等级可能会发生变化。目前较为公认的评估时机包括：入院时（转入）、手术患者手术前后、出院时（转出），而当患者病情发生变化或治疗方案调整时应随时评估。对于住院患者而言，住院时至少存在1个VTE危险因素，所以入院时应尽早进行评估。对于住院拟行手术的患者，术前完善检查过程中可能会出现更多的危险因素，手术时长、手术方式也会增加VTE风险，因此手术前后也需进行评估。当患者出院时，为指导其居家进行VTE预防，还要再次进行评估。在住院期间，一旦患者治疗措施改变或病情发生变化也需要及时动态评估，以准确掌握风险高低及指导正确预防措施的实施。

高龄、肥胖、卒中，恶性肿瘤等是VTE形成的重要危险因素。卒中往往伴有肢体的活动障碍，卒中患者活动量减少，也会让血液循环功能减弱。另外，还有很多人不知道身高也会影响血栓，哈尼特医生发现，身高超过1.68米的女性和超过1.83米的男性VTE的风险也会增加。这是因为身高越高，血液抗拒重力运行的距离就越远，从而导致血液循环量减少，进而凝血风险增高。VTE的主要获得性危险因素包括制动、近期大手术、创伤、妊娠、雌激素治疗和骨髓增生性疾病等。血栓形成风险在外科患者围手术期大幅增加，尤其是骨科手术、大血管手术、神经外科手术及癌症手术。因此，护士应充分了解患者可能具备的VTE形成的危险因素，对住院患者进行VTE风险评估之前，应进行全面的病史采集和体格检查。只有采取正确的评估工具筛查VTE高风险患者，并给予对应的预防措施才能大大减少VTE的发生。