上消化道出血的防治

段锋

安岳县中医医院 642350

上消化道出血是食管、胃、十二指肠、胰胆等处发生病变，由于病变因素所致出血，当出血在数小时超1000ml表明出现大量的出血，患者临床会表现出呕血、黑粪等症状，同时，患者的血容量明显减少，导致急性周围循环衰竭，作为临床常见急诊的上消化道出血，临床病死率达8-13.7%。本文对上消化道出血的临床表现、预防措施和治疗方案进行简单的论述，仅供参考。

1.上消化道出血的临床表现

上消化出血患者临床主要表现出呕血、黑便。当患者出血部位出现在幽门以上，就会出现呕血、黑便，当出血部位在幽门以下，就只会表现出黑便。当出血量少，出血速度慢时，病变在幽门以上，也会只表现出黑便。当出血量较大，出血速度过快，病变部位在幽门以下，因血液反流胃部，也会表现出呕血。当出血量低于400ml，临床一般没有明显的症状表现；当出血量到达中等会有贫血、进行性贫血、头晕等症状，在突然起立时会表现出晕厥、口渴、肢冷、血压低等症状；当出血量达全血血量30-50%，就会发生休克，患者面色苍白、四肢冷、口唇发绀且呼吸困难，血压甚至测不到，不及时有效处理，还会导致死亡。上消化道出血检测表现出氮质血症和贫血、血象变化。尤其是急性大出血会出现失血性贫血，在出血早期，检测血红蛋白、红细胞、红细胞压积等均未见明显的改变，经3-4h才会表现出贫血。当上消化道出血在2-5h时，检测白细胞计数上升，止血2-3日白细胞计数才会恢复到正常值。对于合并肝硬化、脾亢患者，检测白细胞计数没有上升表现。患者临床表现出发热症状，对于上消化道中度出血、大量出血的患者，24h内都会有发热表现，温度低于38.5℃，体温升高持续一周左右时间。

2.上消化道出血的预防措施

对于合并肝性肝病、肝硬化、食道或胃底静脉曲张等疾病的患者，一定要时刻警惕，遵医嘱注意日常饮食和休息，避免引起上消化道出血。例如：慢性肝病因肝脏功能缺失，不能满足全负荷需要，日常要充足休息，劳逸结合，选择舒缓运动方式，忌快跑、急走等剧烈运动方式，合理休息。日常注意选择软化的食物，避免食用过于粗糙的食物，粗糙食物会划伤食道、胃底曲张静脉导致出血，选择稀软的容易消化的食物，坚持少食多餐，细嚼慢咽。忌过饱，忌辛辣、油煎等食物。保持轻松的心情，忌精神紧张，避免情绪不佳引发上消化道出血。遵医嘱用药，忌与酒、化学品接触，谨慎使用阿司匹林，避免引起消化道黏膜出血。

3.上消化道出血的治疗措施

3.1一般治疗。出现上消化道出血时，要将患者摆放平卧位，将患者下肢抬高，保持头侧卧位，避免呕血引起窒息，如有必要为患者维持吸氧。针对少量出血患者，可以为患者适当进食，要选择流食，对合并肝病患者，治疗过程中禁止使用吗啡、巴比妥类药，禁食，加强患者的基础护理，对患者血压、脉搏、出血量、尿量等生命体征认真记录，维持静脉通路通畅，监测中心静脉压、心电图。

3.2补充血容量。检测患者的血红蛋白值不足70g/L，检测收缩压不足90mmHg，要及时为患者输全血，补充血容量。对于合并肝硬化的患者，要输新鲜血液。在输液时，可以先快速输液，后减慢输液的速度。对于老龄过大的患者，合并心功能不全的患者，在输血、输血时都要控制输注的速度，避免引起肺水肿，要监测中心静脉压。如需输血治疗但血源困难，可以改为右旋糖酐、其他血浆代用品等为患者输注，以此为患者补充血容量。

3.3止血治疗。（1）临床对消化性溃疡常用治疗药为质子泵抑制剂——奥美拉唑，H2受体拮抗剂——西米替丁或雷尼替丁。这三种药物均于发病后静脉给药治疗，维持给药治疗3-5日，可以有效控制出血后，改为口服给药治疗。对合并消化性溃疡、糜烂性胃炎出血的患者，取甲肾上腺素8mg混合100ml的冰盐水，为患者鼻胃管滴注治疗。同时，也可以选择凝血酶为患者口服治疗。使用凝血酶时要在使用时新鲜配制后使用，用药时联合奥美拉唑或H2受体拮抗剂，可以使药物起效更快，更好的发挥药效。针对食管、胃底等处的静脉曲线发生破裂、出血，可以给予垂体后叶素治疗，作为临床常用药的垂体后叶素，其作用时间短，使用剂量小，在临床得到了广泛的应用。但是，对合并冠心病、高血压和孕妇，不适宜使用此药。可以舌下含硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯，也可以使用生长抑素，有效控制上消化道出血的治疗，药物使用时间短，很少发生不良反应。（2）三腔气囊管压迫止血治疗。对食管、胃底静脉曲张破裂出血的患者，口服药物或静脉注射药物不能止血时，就可以考虑选择三腔气囊管压迫止血治疗，止血效果更佳，可是要根据技术操作规程操作，才能确保止血效果。操作过程中要注意避免发生窒息或吸入性肺炎，避免并发症发生，影响治疗效果。（3）内镜直视下止血治疗。合并门脉高压出血的患者，选择急诊食管曲张静脉套扎术，可以为患者注射组织胶、硬化剂（乙氧硬化醇）及鱼肝酸油钠等药物，注射药物后，配合奥美拉唑或H2受体拮抗剂，能有效控制硬化剂注射后胃酸所致溃疡、出血等问题。非门脉高压出血则可以选择局部注射肾上腺素盐水，比例为1/10000，使用APC电凝进行止血操作，以血管夹（钛夹）进行各项止血操作。（4）食管-胃底静脉曲张破裂出血，使用垂体后叶素、三腔气囊管压迫治疗等措施均失败，可以改为经颈静脉门体分流手术治疗，同时与胃冠状静脉栓塞术联合使用。（5）手术治疗。使用奥美拉唑、H2受体拮抗剂、三腔气囊管压迫止血、内镜直视下止血、经颈静脉门体分流手术均能不有效止血时，就要考虑接受脾肾静脉吻合手术治疗。尤其是胃、十二指肠溃疡大出血，要及早接受手术治疗，才能有效控制病死率，止血效果差会再次复发，也要及早接受手术治疗，才能有效避免并发症发生，避免出现溃疡穿刺、幽门梗阻或溃疡恶变。

总之，上消化道出血患者，轻症可自行停止，不能自行停止时可以给药治疗，出血急且量大时，可以积极抢救干预，避免危及患者生命安全。要及时进行抗休克和补充血容量治疗，针对患者消化道出血类型，实施有效的治疗措施。